Поиск по сайту:

Сделать стартовой страницей

Научный Семинар

Социальная политика в регионе

27.05.2011
В рамках научного семинара «Экономическая политика в условиях переходного периода», проводимого под руководством Евгения Ясина, прошла встреча, на которой с презентацией «Социальная политика в регионе» выступила заместитель председателя правительства Кировской области Мария Гайдар. В дискуссии приняли участие Наталья Зубаревич, Лилия Овчарова, Ирина Стародубровская и Илья Трунин.

Евгений Ясин:
Вечер добрый. Я начну. Думаю, что Марию Егоровну Гайдар представлять не нужно, в основном, народ ее знает. Нынешнее ее качество – заместитель председателя правительства Кировской области, она занимается социальной политикой. Об этом она и будет рассказывать. В связи с наступающими праздниками я хочу поздравить ее с новыми книжками, которые только что вышли в свет. Одна книжка издана с логотипом «Либеральная миссия», она называется «Почему у Грузии получилось?». Написана выпускницей Высшей Школы Экономики Ларисой Бураковой. Эта книжка одна из первых, но она выпущена издательством «Альпина Бизнес Букс», поэтому вполне доступна для желающих. Прошу.

 

Мария Гайдар:
Cпасибо большое, Евгений Григорьевич.

 

Евгений Ясин:
Я не уверен, что она такая интересная, но Буракова очень способная девочка, а вопрос сам по себе любопытный. Я должен сказать, что если что и получилось, то в значительной степени благодаря моему другу Бендукидзе, который здесь не понадобился, был отравлен за пределы нашей родины, а там пригодился. А вторая книжка тоже очень любопытная – «Жизнь как игра в шахматы». Она написана Дун Мин Джу, это китаянка, один из крупнейших в мире менеджеров. Она создала китайскую компанию, которая в настоящее время производит 30 млн. кондиционеров. Начинали они с гораздо меньших масштабов. Книжка интересна во многих отношениях. Прежде всего, в том отношении, что она написана буквально по-китайски. Хотя это выдающийся менеджер, но демократического централизма не ощущается. Если об этом помнить и не придавать этому чрезмерного значения, то, на самом деле, это интересно.

Теперь, наши оппоненты. Наталья Васильевна Зубаревич. Я называю ее первой, потому что она собирается куда-то быстро убежать. Куда? Экзамен? По-моему, там что-то от министра. Так, затем Лилия Николаевна Гончарова, Ирина Викторовна Стародубровская, Илья Вячеславович Трунин. Порядок такой: полчаса докладчику, по 10 минут оппонентам. Если успеем, то будет дискуссия. Мне придется ровно в 8 вас покинуть, и тогда кто-то из оппонентов возглавит процесс.

 

Мария Гайдар:
Я курирую не всю социальную политику, я курирую здравоохранение, социальную защиту, занятость, на чем, мне кажется, интересно остановиться именно сейчас, потому что это связано с необходимостью совместного осмысления. Кировская область расположена в северо-востоке европейской части России. Площадь 120 тыс. кв. км, население 1,5 млн., средняя заработная плата 12 тыс. руб., бюджет 33 млрд. руб.

 

Евгений Ясин:
Плотности нет.

 

Мария Гайдар:
Плотность низкая. Я сначала хотела бы показать вам результаты одного опроса, одного исследования, которое мы сделали в сотрудничестве со Всемирным Банком по проекту поддержки местных инициатив. Это чтобы у вас было некоторое представление о настроениях, которые есть у людей, и о соотношении этих настроений с теми оценками, которые есть у органов местного самоуправления. Мы проводили опрос, «насколько вам нравится жить в вашем населенном пункте?» Опрашивались, в основном, сельские жители. Вы видите удивительный результат – большинству очень нравится или скорее нравится жить в том населенном пункте, где они живут. Для нас это было очень важным открытием, которое еще раз доказывает, что люди никуда не собираются переезжать, стараются, в основном, жить там, где они живут. Людей спрашивали, что происходит, если расходятся интересы жителей и местных властей. Население, практически, в 50% случаев ответило, что поступает так, как хочет. А представители органов местного самоуправления, почти большинство, написали, что идут на взаимные уступки. Это показывает существенное различие в восприятии. «Есть ли в вашем населении серьезные разногласия между людьми? Если да, то между какими группами?» Серьезных разногласий нет, но мы видим, что органы местного самоуправления эти разногласия оценивают выше, чем эти разногласия видятся людям. «Согласны ли вы с утверждением, что большинство жителей населенного пункта стремятся помогать друг к другу?» Вы видите, что большинство людей с этим утверждением согласились. То есть, достаточно позитивный настрой относительно друг друга. «Кто и как должен решать проблемы вашего поселения, чтобы они решались эффективно?» Здесь есть консенсус, подавляющий ответ – «это администрация, но население должно помогать в решении проблем». Ни вариант «только администрация», ни «население при поддержке администрации» не набирают много процентов, люди считают, что первый вариант самый эффективный. «Как вы считаете, за последние годы качество нижеперечисленных услуг в вашем муниципальном образовании: осталось таким же, улучшилось или ухудшилось?» Вы видите, очень интересная картина. Население считает, что ухудшилось. Органы местного самоуправления зеркально считают, что улучшилось, кроме здравоохранения, по которому есть, в общем-то, консенсус, что оно ухудшилось. Хотя население настроено в этом смысле более скептично. Ну, вот так, в качестве введения. Мне кажется, достаточно интересные результаты. Поскольку здесь есть первый рекордсмен, и по нему консенсус, уровень медицинского обслуживания, то я хотела бы перейти к тому, что мы имеем в медицинском обслуживании. Вот сеть Кировской области. Вы видите, она достаточно большая, 167 медицинских учреждений на маленькую Кировскую область. Обеспеченность койками достаточно высокая, достаточно много больниц, всего этого у нас много. Вы знаете, что в РФ тоже всего этого много, и в Кировской области еще больше. При этом демографические показатели у нас, в основном, повторяют российские, но похуже традиционных. Вот здесь слайд, который показывает неэффективность системы. Это 2009-й год. Красным цветом – РФ, а синим цветом – Кировская область. Даже в РФ считается, что очень сильно нарушены границы между стационарной помощью и амбулаторно-клинической помощью. Вы видите, что в Кировской области ситуация еще хуже. Если брать расходы фонда обязательного медицинского страхования на 2009-й год, то 71% – это оплата стационара. Вот такая система. Такая большая сеть совершенно не приводит к положительным результатам. Какое-то сокращение сетей, любым методом, всегда приводит к очень большим протестам. Говорят о том, что люди будут в связи с этим умирать. Мы посмотрели статистику по Кировской области, вы видите по столбикам – обеспеченность койками, а красное – это смертность. Рекордное количество коек было в 2002-2003-м году, тогда же был рекордный показатель по смертности. Потом постепенно количество коек снижается, при этом смертность тоже снижается. Я не хочу утверждать, что есть положительная зависимость между количеством коек и демографическими показателями, но, по крайне мере, на примере Кировской области мы видим, что обратной зависимости нет. Уменьшением количества коек не увеличишь демографические показатели. Вот, опять-таки, наша структура, если посмотреть на смертность населения и общую заболеваемость. У нас в начале была очень низкая общая заболеваемость и очень высокая смертность. Как только заболеваемость стала расти, смертность стала снижаться. Какова причина неэффективной работы? Вот это система, которая должна быть. 80%, примерно, вопросов, которые возникают у людей, требуют амбулаторного лечения, семейный, участковый – вопросы решаются в поликлинике. 20% людей должны лечиться в стационарах, на разных уровнях. По факту, все происходит таким образом: в поликлинике не делают практически ничего, всех пациентов забирают в участковую больницу, в центральную районную больницу. Тех, кто должен лечиться в центральной районной больнице, передают на более высокий уровень. В результате получается, что денег мы расходуем много, кровати заполнены, а люди не могут получить медицинскую помощь, потому что на том уровне медицинской помощи, который им нужен, все забито, там очередь. Надо сказать, что медицинские учреждения не заинтересованы в пациентах. К чему это приводило в существующей системе? Что происходило по факту? Поскольку лечение пациента позволяло зарабатывать деньги, то получалось, что пациент обычно перед тем, как оказаться в том месте, где он должен оказаться, проходил по всем этапам. Он сначала лежал в участковой больнице, его держали, потом он лежал в центральной районной больнице, потом он лежал в областной больнице, потом его отправляют в федеральное учреждение. Но чаще всего до какого-то этапа он просто не доживал. Он просто не доходил до того. Либо уходил домой. Вот такая была система. Были койки, койка пустовать не должна, поэтому было большое количество необоснованных госпитализаций. Медперсонал отправлял туда легких больных, а обоснованные пациенты могли не попадать на койки, потому что они были заняты. В общем-то, тяжелых пациентов никто не был заинтересован брать, а был интерес как можно дольше лечить более простых пациентов. Эта система сложилась из такой системы финансирования. То есть, была система, что больницы получают деньги за койко-день, то есть, чем дольше ты держишь больного, тем больше получаешь средств. Соответственно, чем больше людей ты госпитализируешь, чем дольше ты их держишь, тем больше получаешь средств. Амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивалась, исходя из посещений, но по индивидуальным тарифам. Что такое индивидуальный тариф? Это означает, что фактически не важно, что лечебное заведение делает, его коллектив все равно должен получить зарплату. То есть, это никак не приводит к тому, чтобы коллектив пытался что-то сделать, чтобы свою работу улучшить. Ну, это средняя длительность госпитализаций, я вам привожу для справки, это амбулаторно-поликлиническая помощь. Вот, мы эту всю ситуацию принимаем, плюс у нас очень плохие демографические показатели.

Мы, соответственно разработали два документа: это «Концепция модернизации Кировской области» и «Стратегический план по реструктуризации оказания медицинской помощи населению Кировской области до 2020-го года». Это все мы сделали при поддержке Всемирного банка. Ну, есть еще федеральная программа модернизации, которая для нас серьезное ресурсное подспорье, для того, чтобы все это для нас сделать. Мы рассчитали, исходя из стратегического плана по реструктуризации, не буду углубляться, какая система оказания медицинской помощи должна быть в идеале, исходя из демографических, административно-территориальных и так далее условий, которые есть в нашем регионе. И дальше, принимая вот это, мы пришли к тому, как должна выглядеть сеть. До 2020-го года прописали, как нам к этому потихоньку прийти. И, в общем-то, вот так она должна выглядеть, если сравнивать 2009-й и 2020-й год. Мы планируем существенное увеличение общеврачебной практики и развитие амбулаторно-поликлинической помощи. Это то, к чему мы идем, и как должен выглядеть фонд, исходя из этой системы. То есть, стационар должен снизиться на 20%, рост курортного лечения на 12%. Вот здесь, примерно, как должно быть по профилю. Не буду углубляться, просто показываю, как пример. Ну и естественно, чтобы идти к нашей цели можно использовать два метода. Один, который используется, это административный метод, и второй – это создание финансовых стимулов, то есть, произвольная реструктуризация. Мы пошли по этому пути. Что мы сделали? Мы перешли на платную за законченный случай, то есть, оплата не за койко-день, не за процесс, а за вылеченное заболевание. Мы перешли к единым тарифам, не индивидуальным, в больницах единые тарифы для всех. Перешли к системе оплаты за согласованные объемы стационарной помощи, то есть мы изначально определяли тот объем средств, который мы им выделим. То есть, контрактная система. Если они его превышают, то они все равно больше денег не получат. Есть определенная система коэффициентов, в итоге мы приходим к цифре, которую мы определили. Это позволяет нормально планировать бюджет. Что касается оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, мы сделали таким образом, что в наших муниципалитетах, если стационар недополучает, недорабатывает, то есть, экономит на пациентах, то мы увеличиваем тариф на поликлинику. То есть, такой условный фонд поддержания. И, в принципе, во многих муниципалитетах восприняли этот стимул и начали работать. Ну, мы также сделали тарифы на амбулаторную хирургию, которую также приравняли к стоимости, которая есть по факту в стационарах. Она, прежде всего, касается офтальмологии. На эти стимулы тоже реагируют. Собственно, вот это основные вещи, которые мы сделали. И фонд поддержания, я думаю, уже все про него слышали, не буду очень подробно про него рассказывать.

 

Евгений Ясин:
Слышал только один Шишкин!

 

Мария Гайдар:
Ну, фонд поддержания предполагает, что все средства, в каком-то смысле, виртуально, передаются поликлинике, а дальше, когда у пациента возникают какие-то расходы, он вызывает скорую помощь, пользуется стационаром разных уровней, то, фактически, поликлиника за это расплачивается. И то, что она экономит из этих средств, она может оставить себе. Если поликлиника успешно работает, то люди не вызывают скорую помощь. Если поликлиника успешно работает, то люди не ложатся постоянно в стационары. Это такой финансовый механизм, чтобы врачи занимались профилактикой и выступали на стороне пациента.

 

Евгений Ясин:
Понятно. Уже понятно. Я понял.

 

Мария Гайдар:
Вот результаты наших не административных, а вот таких вот финансовых стимулов. У нас произошло снижение всего за один год стационарной медицинской помощи на 16%, рост поликлиники на 15%. Ну и, в общем-то, мы увидели, что система воспринимает эти стимулы. Много коек сократилось. Причем, мы не ставили таких задач, койки сокращались сами, потому что нет необходимости их держать. Если говорить об объемах на одного жителя, то, вот, у нас очень существенный рост амбулаторно-поликлинической помощи, в 2011-м году мы уже придем к федеральному нормативу. И снижается объем по круглосуточным стационарам, то есть, все это выравнивается. Вот, если посмотреть по показателям. У нас коечный фонд сократился на 8%, для этого мы ничего не делали.

 

Реплика:
За какой период?

 

Мария Гайдар:
За год, с тех пор, как мы ввели этот механизм. Уровень госпитализации снизился. Смертность у нас тоже снизилась. Причем мы единственные в нашем округе, у кого снизилась смертность. Посещения выросли существенно. Количество койко-дней сократилось. Средняя длительность диспансеризации тоже сократилась. Это свидетельствует о том, что некие финансовые механизмы могут быть восприняты достаточно быстро и могут приводить к какому-то эффекту.

Хотелось бы сказать об изменениях в законодательстве, которые есть и которые обсуждаются. Они связаны, с одной стороны, с изменениями системы финансирования и распределения средств между регионами, с другой стороны, с тем, что теперь полномочия муниципальных здравоохранений уходят на уровень регионов. Причем, даже без этих полномочий понятно, что все это финансирование ложится на субъект. Что это означает для нас? У нас есть два, и в каждом субъекте федерации, я думаю, такие есть, один или два города-донора, которые тратили на свое здравоохранение определенное количество денег. В нашем случае, это город Киров и город Кировочепец. То есть, от наших 8-ми миллиардов программы государственной гарантии 0,6 миллиардов – средства, которые вносили эти муниципалитеты. Это 7,2%, то есть, существенно. Теперь они их вносить не будут. Сейчас мы заключали с ними соглашения, со следующего года они нам ничего не должны. Соответственно, мы решили, что заберем у них какие-то налоги. Посчитали все налоги, которые мы можем собрать. Выяснилось, что мы можем забрать из этих налогов 200 миллионов, то есть, 400 миллионов у нас все равно выпадает. Для того чтобы мы могли забрать у них больше, потому что у них физически этих расходов стало меньше, нам нужны изменения в бюджетном кодексе, которые бы позволяли уменьшить этот минимальный процент, который идет городским округам. Вот такая система.

 

Реплика:
А субсидии вы им не даете?

 

Мария Гайдар:
Мы даем им по разным программам субсидии. Нельзя сказать, что мы сейчас закроем все программы, это тоже будет не совсем правильно. В том, что муниципальная система здравоохранения уходит в область, есть свои плюсы и минусы. Плюсы – система перестает быть фрагментированной. Может быть, это хорошо. У них останутся эти деньги, и не будет обязанностей по здравоохранению. Может быть, они лучше будут справляться с тем, что у них останется. С благоустройством садиков, подъездов и так далее. Но, опять-таки, это большая сеть, и она централизуется в одном месте, и мы ни с кем не делим никаких рисков. Ожидают, что денег в здравоохранении станет меньше, и действительно, с другого потока станет больше, с этого потока станет меньше. Я думаю, у каждого региона есть такая проблема. Очень важно, когда ты работаешь со здравоохранением, понимать бюджет. Мы не очень хорошо это понимаем. Следующий риск. Можно допускать частные медицинские организации, как и государственные. Здесь мы видим некоторые проблемы, потому что мы получаем некую фрагментацию системы. То есть, мы получаем определенные ресурсы, которые мы отдаем частным организациям, с теми сотрудниками, которые у нас есть в государственных больницах, с той оплатой ЖКХ, когда мы забираем эти ресурсы из государственной системы.

 

Евгений Ясин:
Я боюсь, что ты переключилась. Это не очень понятно. Еще раз. В чем беда соотношения частных и государственных?

 

Мария Гайдар:
Частные компании могут забрать определенные услуги. То есть, они забирают услуги, которые являются достаточно простыми и низкорисковыми, и достаточно выгодными и для государственных учреждений. Если взять государственное учреждение как набор разных услуг, которые оно оказывает, где-то они получают больше, где-то они получают меньше. То есть, мы эти деньги забираем, у нас меньше этих средств получают больницы, а при этом, если с пациентом что-то случилось, например, заболел онкологией, он приходит к нам. Его все равно лечат.

 

Евгений Ясин:
Вы – это кто? Это государство?

 

Мария Гайдар:
Мы – это государство. Фактически, мы отдаем самые сладкие куски, мы забираем их у своей системы и сами остаемся со всеми этими рисками, сложными пациентами, затратами, которые у нас есть, на содержание, и так далее, которые у нас никто не забирает. Ответственность у нас тоже никто не забирает. То есть, сказать: «Идите теперь с этой онкологией к частной компании, которая сто раз делала вам УЗИ, томографию и так далее», – этого нельзя будет делать. Кроме того, частная медицинская организация заинтересована в наращивании объемов. У нас проблема объемов, мы должны их регулировать с частными организациями, опять-таки, придумать некую систему контрактов, и некую заботу о пациентах в целом, дать им какой-то пакет. И они совершенно не заинтересованы в том, чтобы эти объемы сокращать. Оказать как можно больше легких продаваемых услуг. И при этом мы получаем фрагментируемую систему. Хорошо. Опять-таки, пациент ходит, ему говорят: «Пожалуйста, УЗИ», «Пожалуйста, томографию», «Пожалуйста, компьютерную томографию». Ну и что? Какой от этого толк? Что это ему даст? Ну, сделают ему это все, что дальше? На самом деле, практика такова: активно привлекали частные организации, у них даже была практика приватизации, у них, практически, была приватизации больниц. Она показала, что очень быстро остаются несколько выгодных профилей, остальные оттуда уходят. Поэтому здесь есть риски. Я не говорю, что это нерешаемая задача. Смотря, кто покупатель. Есть больница, которая может взять частника на выполнение каких-то услуг. Это одна система. Это и сейчас можно. Здесь нет никакого новшества. Новшество в существующей системе говорит, что частная организация может прийти в общество обязательного медицинского страхования, и сказать: «Возьмите меня». И так написано в законе, что нельзя отказать. А что это означает по факту? Она себе возьмет какой-то объем, который по факту она может забрать. Каким образом это регулировать, не сказано. Это, с моей точки зрения, потенциальная проблема. Такие вот риски. Вот проблемы, которые я вижу. Естественно, это какая-то часть из того, что актуально сейчас, и из того, что не решено никак.

Вот, социальное обслуживание населения. Я не говорю о системе социальных выплат, понятно, что это не вопрос региона, как к нему подступиться, это вопрос общей федеральной идеологии. Я хотела бы сказать о социальном обслуживании, это стационарное и надомное обслуживание, прежде всего. Вот это демографическая структура населения, как и в российской ситуации, вы знаете, в Кировской области это еще более ярко выражено. Значит, что здесь? Стоимость социальных услуг не совсем правильно рассчитана. Но есть одна важная вещь, которую я хотела бы показать. Постоянно идет повышение доплаты со стороны подопечного. То есть, если в системе здравоохранения принято, что оно у нас бесплатное, то в системе социальной защиты принята система соплатежей. То есть, люди отдают определенную долю от своей пенсии. Поскольку пенсии растут, доля, которую дает сам человек, постепенно становится больше. Доля, которую дает государство, становится меньше. В некоторых субъектах, например, надомное обслуживание за государственный счет оказывается только людям, у которых пенсия ниже прожиточного минимума. Пенсий ниже прожиточного минимума уже нет. Это означает, что фактически уже люди оплачивают эту помощь сами. Это тенденции, которые дальше будут продолжаться. Доля соплатежей населения возрастает. Я считаю, что это меняет задачи, которые встают перед отраслью. Я считаю, что задача не столько в том, чтобы придумать, как эти услуги оказать, она состоит в том, как эти отрасли демонополизировать. Уже сейчас, когда плательщиком за эти услуги, в значительной части, является сам человек. Я не говорю, что невозможно введение стандартов услуги, что она собой представляет, так, чтобы можно ее было передать и в частные организации, либо еще каким-то образом. На федеральном уровне эти стандарты не разработаны. И вообще, это работа достаточно трудная. Нам в этом помогал Институт экономики города, в разработке стандарта, в общем-то, ушло много времени, большая работа. Очень хорошо, если бы это было решено на федеральном уровне, это многим бы помогло. Те стандарты, которые есть, описывают вообще все, что может быть оказано в принципе, когда бы то ни было, но ни в коем случае не говорят, что именно человек должен иметь. Стандарт очень четко описывает, что человек должен иметь: у него должна быть кровать, зеркало, на такое-то количество людей должен быть телевизор, должны быть шахматы, какие-то простые вещи, можно этот стандарт выполнить. И рассчитывается стоимость. Это, конечно же, было бы полезно на федеральном уровне для всего, тогда это можно было бы дальше передавать. Но, естественно, замещающие технологии еще выгоднее, чем стационарные технологии, здесь необходимо развивать частно-государственное партнерство. И очень важная тема – это повышение ответственности родственников. У нас в Конституции Российской Федерации, в Семейном Кодексе написано, что дети должны заботиться о своих родителях. Но при этом никоим образом никто от них этого никогда еще не требовал. Я знаю только один опыт в Татарстане, где они отказывались, в нарушении федерального закона, принимать людей в стационарные учреждения, если у них были живущие и здравствующие родственники. То есть, они принимали, но не сразу, автоматом, а после определенной  процедуры. Это первое. Второе. Когда мы говорим о тех, кто лишен трудоспособности, о психоневрологических интернатах, когда человек там проживает, то, в принципе, закон предполагает возможность взыскивать с родственников алименты. И по закону они обязаны их платить. Может быть, они могут отказаться, сказать, что они не в состоянии это делать, но, опять-таки, никто никогда и не пытался это делать.

 

Леонид Васильев:
Родственники это дети?

 

Мария Гайдар:
Дети. Это вопрос идеологический. В законе это есть. Кто-то считает, что дети ничего не должны своим родителям, кто-то считает, что должны родителям, но нам закон очень четко указывает, что они обязаны заботиться о своих родителях. И никоим образом это не реализуется. Мне кажется, что это вообще интересная тема для размышления, осмыслений и попытки подумать, как же все-таки подключить к участию родственников? У нас есть несколько таких технологий, которые мы сейчас начали делать. Нам также помогает институт экономики города, которому большое спасибо. Это семья для пожилых, то есть, человек уходит не в стационар, а уходит в семью, за это получает вознаграждение в размере 4330 рублей, и также, согласно договору, начисляют до 75% пенсии. Мы выяснили, что для нас оказалось удивительным, что семей, которые готовы взять людей, достаточно много. Причем, в Кировской области, я напомню, средняя заработная плата 12000 рублей. 4330 + 75% от пенсии – это еще 5-6 тыс. рублей. В принципе, для семьи это очень неплохой заработок. Когда мы смотрели эти семьи, речь идет о людях, проживающих в одном поселке. То есть, они друг друга знают. И пожилой человек, и сама семья друг друга знают, просто бабушка из одного дома переезжает в другой дом. Вот. Ну, посмотрим, мы достаточно аккуратно в этом смысле двигаемся. Мы увидели, что с одной и другой стороны, потребность есть, и возможность работать в таком формате тоже есть. Ну, естественно, аутсорсинг, то есть передача частному поставщику. Такой опыт у нас тоже есть, и мы выяснили следующую вещь. Что частный поставщик может заниматься надомным обслуживанием, вместо государственного. Какая проблема? Проблема, как раз, в монополии. В монопольном праве на информацию. Когда мы отдали целиком район, все нормально, все взяли, работали, все получилось. Когда мы попытались отдавать определенных людей из города, выяснилось, что это конфликт с нашей службой, что это практически невозможно. То есть, нужно изменить всю систему целиком, чтобы это стало возможным. Потому что у них списки, они общаются, знают этих бабушек, они никогда никого просто так не отдадут. И не просто не отдадут. Мы, до того, как идти на большой конфликт, решили их просто проинформировать и потом просто у них все это забрать. Вот. У нас есть первый пансионат для пожилых, частный. В принципе, у нас теперь есть стандарт, мы теперь спокойно можем передать государственный заказ. У нас с ними предварительные договоренности, что они готовы взять за наши деньги, они есть. Кроме того, за 2010-й год попробовали технологию сертификатов на надомное обслуживание. То есть, мы рассчитываем окончательную стоимость, и он сам выбирает поставщика. Они, в основном, выбирают государственного поставщика. То есть, больше верят существующим центрам. Это основные какие-то вещи по социальному обслуживанию.

По занятости я хотела бы очень быстро остановиться на одной теме. Это дискриминация женщин. Хотела показать вам результаты опроса, который мы проводили. Он проводился с помощью анкетирования крупных и малых предприятий, женщин различных категорий. Что мы увидели? Что дискриминация и вообще трудности рынка труда, безусловно, существуют. То есть, официально зарегистрированная безработица у женщин на 20% превышает мужскую. Женщины получают статус безработных на 40% чаще, чем мужчины. Женских вакансий на 44% меньше, чем мужских. Вот, что отвечали сами работодатели. Как мы видели, в 4-5 раз чаще отказывают женщинам, имеющим маленьких детей, чем мужчинам, находящимся в той же ситуации. На 30% больше отказывали женщинам без опыта работы, чем мужчинам. Строже на 10% работодатели относятся к приему на работу женщин предпенсионного возраста, чем мужчин. На 30% больше отказывают в приеме на работу молодым женщинам, чем мужчинам того же возраста. Больше на 16% внимания уделяют внешнему виду женщин, чем мужчин. Вот это кадровый состав. Вы видите, что руководителей больше мужчин, заместителей уже примерно поровну. А это по заработной плате. То есть, при равной квалификации, какую заработную плату предлагают женщинам и мужчинам. Вы видите, что различие существенное. Женщины с той же квалификацией и таким же образованием изначально получают меньше, на одной должности, в одном и том же учреждении. В Кировской области. Это вакансии. Я не стала приводить все то, что есть. Когда ищут женщины, они вот столько предлагают, когда ищут мужчины, предлагают больше. И все опросы, которые мы проводили, свидетельствуют о том, что дискриминация существует.

 

Реплика:
Выгоднее женщин принимать, платить меньше.

 

Мария Гайдар:
Смотрите, мы говорим, что эффективна такая система, когда выбор происходит при различиях в качестве работы. Тогда мы получаем общую экономическую эффективность. Если это происходит по другим принципам – расовым, гендерным, и так далее – мы все равно получаем некую общую неэффективность для всех. Я говорю на эту тему, чтобы вы тоже об этом подумали, потому что, на самом деле, проблема, связанная с безработицей женщин, существует. Она связана и с теми женщинами, которые находятся в отпуске по уходу за ребенком. Есть очень много программ, которые связаны с некоторой системой контрактов, когда все делается, чтобы привлечь женщину к работе и начать с ней работать как можно раньше, пока она не потеряла квалификацию, пока она полностью не потеряла уверенность в себе. Нужно понять, все-таки, что в России глава семьи, человек, который о семье заботиться, заботиться о детях – это женщина. В данном случае, тогда когда мы лишаем женщину каких-то шансов, мы ставим под угрозу ее детей, потому что в этом смысле женщина является более устойчивой единицей. Я все.

 

Евгений Ясин:
Так, пять вопросов. Прошу. Только короткие.

 

Николай Вуколов:
Спасибо большое. Вы сказали, Мария Егоровна, что затраты социальные в Кировской области растут, потому что увеличиваются пенсии. Я правильно вас понял?

 

Мария Гайдар:
Нет. Есть социальные услуги, которые оказываются по надомному обслуживанию, когда приходит социальный работник, приносит продукты, убирает, еще что-то делает. Или когда человек живет в стационаре, в доме для престарелых, и так далее. Там есть соплатеж, который делает человек. Он зависит от пенсии. Соплатеж растет при росте пенсии.

 

Николай Вуколов:
Но ведь одновременно с ростом пенсии растут тарифы, как же получается, что в Кировской области растут социальные платежи? Почему растут?

 

Мария Гайдар:
Потому что они идут в процентах к пенсии, такая система по всей стране. Но, опять-таки, если мы говорим о тарифах, то если человек проживает в доме для престарелых, лично на него влияют тарифы на ЖКХ? Не влияют. Это не его проблема.

 

Николай Вуколов:
Спасибо.

 

Евгений Ясин:
Пожалуйста. Сейчас Ирина Викторовна.

 

Ирина Стародубровская:
На первых слайдах было показано, что люди говорят, что они хотят жить там, где живут сейчас. А что они на самом деле делают? Что происходит с миграцией? Что происходит с динамикой численности населения? С возрастным составом и так далее? По разным территориям.

 

Мария Гайдар:
Такая же тенденция, как и везде. Люди уезжают, молодежь уезжает. Но, опять-таки, мы же спрашиваем не тех, кто уехал, а тех, кто остался.

 

Ирина Стародубровская:
И они говорят то, что от них ожидают услышать.

 

Мария Гайдар:
Они не говорят то, что от них ожидают услышать. Это позитивное восприятие, они говорят, что им здесь нравится. Они могли остаться, по тем или иным причинам, и говорить, что им это очень не нравится, и вообще они мечтают уехать, просто эту мечту они не смогли реализовать. Но они позитивно стараются смотреть на то место, где они живут. Это не значит, что они не хотели бы уехать.

 

Евгений Ясин:
По-моему, очень естественно. Если бы вы спрашивали в Москве, вам как раз бы ответили, что от них ожидают услышать, Ирина Викторовна, в Кировской области.

 

Ирина Стародубровская:
Но из Москвы не уезжают туда, уезжают в Нью-Йорк, но в Кировскую область вряд ли.

 

Евгений Ясин:
Вот, Харичеву. Третий вопрос.

 

Игорь Харичев:
Вы упомянули Татарстан. А есть, в принципе, регионы с положительным опытом социальной политики, которым стоило бы воспользоваться?

 

Мария Гайдар:
Мы везде, в разных направлениях использовали разный опыт. В здравоохранении накоплено достаточно много опыта по тому, как создавать системы того же финансирования. И мы, естественно, создали свою систему, опираясь на тот опыт, который уже был. То есть мы шли за регионами, понимая, что это путь уже пройден, и для нас было достаточно очевидно, что действовать нужно именно так. В социальном обслуживании очень много разных проектов, с разной степенью эффективности, которые было достаточно сложно оценить. Многие и звучат достаточно гордо, но когда начинаешь разбираться, понимаешь, что это с этим не сходится, это с этим не сходится. Здесь мы двигались сами при помощи экспертов, которые в этом разбираются. Нам помогал Институт экономики города. В здравоохранении нам помогал Всемирный банк. И мы исходили из того, что они весь опыт, который есть, изучили и нам его передали. В этом смысле, да.

 

Евгений Ясин:
Спасибо. Пожалуйста.

 

Аркадий Коников:
Я хотел спросить, есть ли у вас платные медицинские учреждения, которые никак не взаимодействуют с государством? Это первое. И второе, есть ли у вас частные медицинские страховые компании? Тоже независимые от государства.

 

Мария Гайдар:
У нас есть частные клиники, естественно, у нас даже есть поликлиника, полностью построенная Альфастрахованием. Они существуют, сводят концы с концами. Но все-таки есть добровольное медицинское страхование. Оно очень небольшое, относительно Москвы, вообще минимальную какую-то занимает долю, в основном существует, паразитируя на государственной системе. Обычно просто используется два канала – пациент кладется в определенную больницу, больница получает деньги и от государства, и от страховой организации. Мы не может отличить, мы не знаем, у нас нет информации, какая есть у этих страховых компаний. Мы получаем счет от больницы, где наш гражданин получил определенную медицинскую помощь, мы ее оплачиваем. Откуда мы знаем, была у него страховка, не было? В Москве, я уверена, происходит то же самое. Потому что, когда даже вы по своим каким-то договорам добровольного медицинского страхования попали в какую-то больницу, я уверена, вас спрашивают полис ОМС. Если вас будут спрашивать, спросите: «Зачем?». Они хотят предъявить два счета. Один туда, один сюда. То есть, системы взаимодействия, сверки этих счетов пока нет.

 

Реплика:
Есть. Просто ее никто никогда не сможет проверить.

 

Евгений Ясин:
Так, пожалуйста. Это последний вопрос.

 

Елена Немировская:
Спасибо, Маша. Я хочу задать вопрос. Ваши замечательные интеллектуальные и рабочие инновации, которые происходят в Кировской области, это действительно так. Но Кировский регион, как и многие другие, я бы назвала достаточно депрессивным. Состояние общественности, тем более вы работали на семинарах, работаете постоянно. Как, все-таки, влияет вот это общее общественное сознание на ваши желания иди вперед, рационализировать жизнь? Что вы делаете, чтобы приобщить профессиональную, непрофессиональную общественность, к тому, что вы делаете в разных местах региона?

 

Мария Гайдар:
Я считаю, что, в общем-то, по большому счету, в Кировской области нет никакой общественности. Так же, как и нет экспертного сообщества. Что мы делаем? Получается, что я как исполнительная власть оказываюсь наедине с людьми. Потому что нет никаких институтов, нет никаких общественных организаций, ни партий, ни экспертов, которые будут чего-то объяснять. И НКО нет. В такой ситуации приходится объяснять. При этом СМИ, которые есть, не сильно работают. Разный контакт. Если ты хочешь объяснить что-то про здравоохранение, и ты объясняешь это по телевизору, но есть недовольный медицинский работник, которого в результате произошедшего уволили или заставили работать по-другому, как ему не нравится, то кому население поверит? Тебе, кто сказал это по телевизору, или этому медицинскому работнику, который говорит, что все плохо, все ужасно, все умрут, всё сократили, мы никому не нужны, и так далее? Поэтому что приходилось делать? Приходилось ездить, встречаться с людьми, со всеми фельдшерами, медицинским работниками, объяснять, объяснять и объяснять. Даже на уровне медицинской системы это не работает. Главный врач. Он, если что-то понял, никому не объяснит у себя в больнице. Он не считает, что это нужно. А когда к нему приходят, и спрашивают: «Зачем?», он говорит: «Не ваше дело». То есть, получается, что для того, чтобы объяснить врачам, почему происходит то, что происходит, нам нужно было объездить все больницы самим. Потому что врачи на данном этапе – вот такое сознание, вот такая управленческая культура, что ты вообще ничему никому не должен объяснять. Поэтому мы это все делали более-менее сами, как могли, насколько нам хватало времени и сил.

 

Евгений Ясин:
Можно сказать так, что вообще медицинская общественность к вашим попыткам относилась враждебно?

 

Мария Гайдар:
Безусловно. Нет, она не то, чтобы относилась враждебно. В принципе, что мы хотим получить? Мы хотим при том же количестве денег, которое мы тратим, получить от них больше. То есть, мы для пациента хотим получить больше, но мы хотим получить больше. Естественно, всегда найдутся люди, за счет которых мы хотим получить больше. То есть, либо мы хотим, чтобы они больше работали, либо мы хотим, чтобы один человек заменил другого человека. Если человек от этой системы пострадал, это может быть выражено в разных вещах: его сократили, его заставили писать какую-то отчетность. Он все равно будет недоволен, он этого не примет. Но есть интересный момент. Есть фельдшерско-акушерские пункты, очень важные на селе. Мы решили в какой-то момент сделать следующую вещь: они получили деньги, ставки. Мы сказали: «Давайте вы будите делать посещения, оформлять эти посещения и получать за каждое посещение дополнительные деньги. То, что у вас есть, плюс дополнительные деньги». Казалось бы, что может быть прекраснее? Ничего не забираешь, оставляешь то, что есть, и только дополняешь еще каких-то денег. Все были ужасно недовольны, все были ужасно оскорблены, все были очень сильно несчастны. Почему? Первое. Потому что, во-первых, стали изменять результаты. То есть, те, кто делал мало работы, те, кто делал мало посещений, поняли, что много денег они с этого не получат. Финансового стимула для них нет, но всем станет видно, чтоони ничего не делают. Они могут сказать: «Мы не можем. У нас вот такой маленький населенный пункт, мы не можем». Но это в любом случае неприятно. Те, кто делают много, они делают много. Начинаешь им платить, а человек говорит, что им платят недостаточно. То есть, они увидели, что они делают значительно больше, чем кто-то еще, и стали возмущаться, что и вот этого мало, по сравнению с тем, сколько они делают, это все равно ерунда и не так, как это должно было бы быть. Следующее. На местном уровне главные врачи центральных районных больниц, у которых вот эти находятся в подчинении, фельдшеры, стали с них чего-то требовать и забирать те деньги, которые были. И стали говорить: «Мы стали у вас 1+1». Ну, то есть, один + что-то, да, Х+У. Некоторые сразу стали забирать Х и говорить: «Вы теперь будете жить на У». Такое тоже в какой-то момент было. Сейчас все привыкли, все более или менее так работают. Кроме того, это вызвало огромное количество страха. Страх почему? Мы думали, размышляли на эту тему и пришли к выводу, что, в принципе, он оправдан. Люди понимают, что ты от них ожидаешь изменения поведения, и они понимают, что вот сейчас ты даешь им дополнительное, но они чувствуют, что, в конце концов, ты захочешь их вообще перевести на эту систему. Они это чувствуют, и им это не нравятся, они тут же начинают сопротивляться. Хотя, казалось бы, вот было, и вот добавили, и все должно быть прекрасно.

 

Евгений Ясин:
Так. Я прошу, вот вы последний, после этого выступают оппоненты.

 

Сергей Магарил:
Мария Егоровна! Кировская область, в определенном смысле, эксклюзив. Губернатором поставлен крутой оппозиционер. Если возможно, хотя бы несколькими мазками, динамику социально-экономических показателей в целом по области за время правления Н.Белых. Как чувствует себя в Кировской области гражданское общество? Есть ли оппозиция? Заранее признателен.

 

Мария Гайдар:
Не могу сказать, что расцвело гражданское общество, но оппозиция в Кировской области всегда была очень сильная. В принципе, я бы сказала, что доминируют коммунистические настроения, это традиционный красный пояс, но вообще доминируют оппозиционные настроения. Они достаточно сильны. Это не приводит к развитию какой-то самоорганизации, не приводит к образованию гражданского общества. То есть, они есть, но они есть традиционно. Люди, в принципе, образуют внутреннюю оппозицию. Они потихоньку саботируют.

 

Евгений Ясин:
Это, как раз, наша особенность.

 

Мария Гайдар:
То есть, они открыто не протестуют, а внутренне саботируют. Здесь задача, конечно же, придти к диалогу. Мне кажется, губернатор много сделал для того, чтобы этот диалог начать. Он этот диалог ведет. Хотя это было как-то нетипично и воспринималось вначале как слабость, как «непонятно, почему он с этими разговаривает, почему он с этими встречается». На самом деле, постепенно к этому привыкли, и люди ставят ему это в заслугу, когда я беседую с людьми. Эту открытость, этот диалог, и то, что нет каких-то личных репрессий, нет гонений. На последних выборах, как вы знаете, Кировская область получила самый низкий результат Единой России, хотя он был выше, чем результаты Единой России на предыдущих выборах. Одна из таких всеобщих позитивных оценок была от людей, которые говорили, что «мы очень любим, уважаем губернатора», что «нас не заставляют». Ну, вот так.

 

Евгений Ясин:
Особенно будут хвалить, когда снимут. Так, пожалуйста, Наталья Васильевна.

 

Наталья Зубаревич:
Прошу прощения, я очень коротко. Вы знаете, я с уважением отношусь к тому, что делается в Кировской области, потому что биться в российскую депрессивность – это задачка не для слабонервных. Это очень долгоиграющая задачка. Я надеюсь, что хватит сил, здоровья, и вы воспитаете смену, которая это продолжит. Но то, что легкого и хорошего результата не будет быстро, совершенно понятно. У меня есть несколько комментариев. Я не специалист в здравоохранении, но у меня есть несколько комментариев. Можно я вопросы и комментарии буду совмещать? Вопрос первый. Скажите, пожалуйста, вам каким Макаром помогла федеральная власть? Один Макар мне хорошо виден. У вас с губернатором было сколько субвенций, столько федеральных полномочий вдруг скопилось в Кировской области, это как же вам так повезло? Второй вопрос. Федеральная власть просто дает денег и смотрит, что получится, или как-то это иначе происходит?

 

Мария Гайдар:
Федеральная власть просто так ничего не дает. А то, что перечисляет Министерство финансов, оно распределяет по определенной методике, которая достаточно унифицирована. Может быть, я действительно не знаю.

 

Наталья Зубаревич:
Это вопрос, видимо, к соседу.

 

Мария Гайдар:
Мы активно участвуем в разных программах, мы ходим, что-то там просим, лоббируем, разъезжаем.

 

Наталья Зубаревич:
Я без подвоха задаю вопрос. Я вижу цифру, мне очень интересно, я спрашиваю. Я вам просто втихаря так осознанно помогаю. Второй вопрос. Скажите, пожалуйста, депрессивный регион, который не выделялся очень давно, и вдруг такой поток социальных выплат. Чем может объясниться, что объем социальных выплат населению вырос за 2 года в 2,3 раза, а во всей стране примерно вдвое медленнее? 65%. Даже втрое! Это с чем может быть связано? Это лоббизм? Или у вас начался и понос, и золотуха?

 

Мария Гайдар:
У нас не выросло. Это просто какие-то ошибки в статистике!

 

Наталья Зубаревич:
Официальная база данных МинФина!

 

Мария Гайдар:
У нас не вырос объем социальных выплат! 10% – это максимум.

 

Наталья Зубаревич:
Нет, я говорю, физического объема рублей. В стране 65%, а у вас в 2,3 раза.

 

Мария Гайдар:
Нет, нет, нет, такого нет.

 

Наталья Зубаревич:
Могу цифры показать. Ну ладно, почему я спрашиваю? Я же не только как реальный бухгалтер спрашиваю. Я пытаюсь понять, ваша революционная деятельность, которую вы пытаетесь вести в депрессивных территориях, хоть как-то вам помогает, или нет? Я так поняла, что вы этой федеральной помощи никаким образом не чувствуете. То есть, задабривания населения не происходит.

 

Мария Гайдар:
У нас социальные выплаты, сколько проиндексировались, так же и остались! Что касается здравоохранения, то мы пока поучаствовали в национальных проектах, но, в принципе, ничего не получили. Вы сами забираете все полномочия у регионов, поэтому мы то, что есть, то и тратим.

 

Наталья Зубаревич:
Выплат стало больше. Посмотрите на социальную политику и на социальные выплаты по всем категориям. Следующий вопрос. Скажите, пожалуйста, когда вы принимали решение проинформировать сеть, в данном случае речь, в основном, шла о медицинских учреждениях, какие приоритеты вы выбирали по оптимизации сети? Чем вы руководствовались? Это один из самых главных вопросов.

 

Мария Гайдар:
А мы не ставили себе задачу оптимизировать сеть. Мы поставили себе задачу убрать отрицательные стимулы, которые приводили к тому, чтобы учреждения были заинтересованы искусственным образом наращивать себе объемы, а нам выставлять счет. Наша задача была убрать вот это.

 

Наталья Зубаревич:
Я же не спорю с Вами. Я сейчас ухожу в технологии, которые генерируют по факту «раздражение и злость против власти». Вот, у вас написано, в 750 люди выходят на уровень 600-й.

 

Мария Гайдар:
У нас нет такой задачи.

 

Наталья Зубаревич:
У вас было на слайде.

 

Мария Гайдар:
Нет, у нас смотрите: вот мы рассчитали. Вы знаете, почему там столько будет? Потому что будет отделение врача общей практики. То есть, некоторые ФАПы станут больше, чем были. Некоторые ФАПы останутся ФАПами, а некоторые ФАПы станут просто больше, чем ФАПы, они станут ВОПами. Отделение врача общей практики, где будет и фельдшер, и бригадир, ну, и врач. То есть, наша задача – все-таки приблизить врачебную помощь к населению. Поэтому мы говорим, что ФАПы остаются. Мы очень любим наши ФАПпы, и вообще, в нашей сельской местности ФАПы очень нужны. Мы говорим о том, что нужен врач, который координирует работу ФАПов.

 

Наталья Зубаревич:
Поняла.

 

Мария Гайдар:
Поэтому они добавятся. То есть, нет, ни Боже мой, ни в коем случае.

 

Наталья Зубаревич:
Я не буду даже комментировать, потому что я считаю, что дело делается нужное. Авторы дела риски понимают. Я только два маленьких комментария. Первый: вы, когда в следующий раз пойдете в народ, начните с того, что помощь населению не будет удаляться и концентрироваться, что вы понимаете, что в таежной зоне добраться до места получения медицинской помощи гораздо проще, и вы учитываете этот момент. Уже снимется очень много вопросов.

 

Мария Гайдар:
Это то, с чего мы начинаем выступление. Но, опять-таки, чтобы вы понимали. Есть определенная система финансирования, у нас есть определенное количество денег, мы должны эти деньги таким образом распределить и таким образом потратить, чтобы получить из этих денег как можно больше пользы для пациентов. Соответственно, у нас определение оплаты по определенной помощи. Но мы фактически для наших муниципалитетов определили, с учетом тех или иных коэффициентов, подушевой принцип финансирования. То есть, они получают определенное количество средств. Да, вот центральная районная больница и главный врач этой центральной районной больницы, который фактически является министром здравоохранения этого муниципалитета, и дальше они распределяют эти средства, исходя из тех потребностей, которые у них есть. Мы не спускаем к ним каких-то нормативов.

 

Наталья Зубаревич:
Я поняла, то есть, вы эту роль отводите муниципалитету.

 

Мария Гайдар:
Делим ответственность с ними, что логично, потому что на местном уровне логичнее решать, где разливается река, и там нужно ставить ФАП, не смотря на то, что там живет 10 человек, а где она не разливается, и поэтому можно объединить.

 

Наталья Зубаревич:
Тогда у меня последний комментарий, мне надо бежать. Он очень маленький и простой. У вас очень хорошая презентация, мне она очень понравилась. К тому же, как не специалисту послушать, посмотреть, что делается – это здорово. Однако у меня огромная просьба: не увязывать вещи, которые увязывать нельзя. Сокращение смертности в Российской Федерации повсеместное обусловлено входом в возраст умирания поколения, рожденного в военные годы. Оно просто малочисленно. Так количество умирающих физически уменьшается. Это к здравоохранению не имеет ровным счетом никакого отношения. Поэтому в деле, в ответственном деле, которое вы делаете, нельзя использовать не вполне корректную аргументацию. А так – удачи, спасибо.

 

Евгений Ясин:
Спасибо, Наталья Васильевна. Теперь Ирина Викторовна.

 

Ирина Стародубровская:
Как и Наталья Васильевна, которая не занимается здравоохранением и социальной политикой, я тоже ею не занимаюсь, но, в отличие от Натальи Васильевны, я еще и мало знаю про Кировскую область. Поэтому то, что я буду говорить, будет исходить скорее из общего представления о том, что сейчас происходит в регионах. Я думаю, что Мария Егоровна потом прокомментирует, насколько это актуально для Кировской области. Но я знаю, что для многих регионов это очень актуально. Когда, особенно в регионах с низкой плотностью населения, мы начинаем говорить, что проводим реформу здравоохранения, реформу образования, реформу социальной поддержки, не сформулировав сначала, что мы, собственно, хотим сделать с территорией, которой мы занимаемся, мне кажется, что мы попадаем в замкнутый круг. Потому что большинство тех проблем и развилок, о которых говорила Мария Егоровна, на самом деле, должны решаться раньше, чем мы начинаем говорить о реформе здравоохранения. Мы решаем их тогда, когда мы определяем, какова наша пространственная политика на территории, и как мы себе представляем, что мы в рамках этой пространственной политики хотим делать. Я знаю только один регион, которые четко сформулировал, что, по мнению региональной власти, люди должны жить там, где развивается экономика и существует бизнес, и что власти своими мерами будет это дело стимулировать. Этот регион – Пермский край. Я знаю очень много регионов, которые, не формулируя своей пространственной политики, в общем, исходят из того, что все должно консервироваться, как есть, и лучше бы ничего не менять, и лучше бы, чтобы оно оставалось. Закроем школу – умрет село. Я думаю, что всем вам это очень хорошо известно. Мне кажется, что прежде, чем мы начинаем говорить о реформировании образования, здравоохранения, социальной защиты и всех других услуг, мы должны определить нашу политику в следующей системе координат. Первое, что мы должны четко для себя сформулировать. Мы все-таки стараемся по максимуму, естественно, понимая ограничения этого процесса, сохранить существующую систему расселения, мы ее воспринимаем как некую ценность. Либо мы готовы стимулировать стягивание людей ровно в те места, где реально есть экономика, бизнес и перспективы. Второе, где мы должны определиться: мы хотим обеспечивать услуги на этой территории через бюджетную сеть, либо нам совершенно неважно, кто обеспечивает услуги, нам важно, чтобы услуги были оказаны. Я думаю, что как только на таком вот общем пространственном уровне мы отвечаем на эти два вопроса, дальше уже проведение реформ в конкретных сферах более или менее задано. То есть, какие у нас тут есть варианты? Мы можем сказать, что мы, в общем, ничего особо менять не будем. Ну, ясно, что люди постепенно уезжают, человеческий капитал деградирует (кстати, я думаю, что деградация человеческого капитала – это основная проблема, с которой сталкивается любой сценарий развития на периферии, даже не отсутствие денег). Можно заменить ФАПы на ВОПы, только вопрос, кто в этих ВОПах будет работать? Мы сейчас объехали все муниципальные образования в одном из сибирских регионов, далеко не последнем. Мы посмотрели в глаза этим врачам, которые работают в ВОПах. В общем, во многих случаях ощущение, что звено абсолютно лишнее, потому что больше услуг, чем фельдшера, они не оказывают. Но появляется дополнительное звено, куда завозят пациента, прежде чем вести его туда, где реально могут оказать помощь. Я вам не буду рассказывать всякие смешные истории на этот счет, когда врач общей практики говорит, что он не может использовать УЗИ, потому что это лишает его мужской силы, и так далее, но с такими историями мы тоже сталкивались, я ее не придумала. Другой вариант – это когда мы говорим, что нет, мы хотим, чтобы у нас сохранялась система расселения и оказывались нормальные услуги. Тогда систему надо напитывать деньгами. Опять же, по нашим опросам, молодежь согласна ехать в село, если зарплаты повышаются в 2-2,5 раза. Третий вариант: мы готовы отказываться от поддержки бюджетной сети и ищем новые способы предоставления услуг: мобильные, дистанционные, и так далее. Вариант не проверенный, не обсчитанный, насколько я понимаю, мало, где применяемый. Достаточно интересный. Четвертый вариант: мы максимально стараемся стимулировать стягивание людей в те места, где реально развивается бизнес, где есть конкуренция за услуги и так далее. На самом деле, любая мобильность, как известно, зависит от баланса притягивающих и выталкивающих факторов. Это не значит, что мы сейчас начнем административно закрывать населенные пункты. Это значит, что мы постепенно и очень грамотно чуть-чуть усиливаем выталкивающие факторы и чуть-чуть усиливаем притягивающие факторы. И вот с этой точки зрения я бы еще подумала, хорошо ли, когда большинство народа говорит, что оно хочет жить там, где оно живет сейчас, и какие в этом случае последствия для социальной политики. Спасибо.

 

Евгений Ясин:
Да, последний момент очень интересен. Я убежден, что это как раз проявления определенного консерватизма, который, можно считать, хорош в каком-то смысле. Но в принципе это консерватизм, который влечет за собой определенные негативные стороны.

 

Мария Гайдар:
Можно ответить?

 

Евгений Ясин:
Да, пожалуйста.

 

Мария Гайдар:
Я хотела бы сказать, что я, с теоретической точки зрения, согласна, и даже есть стратегии в Кировской области, где определены макеты по расселению людей. Я думаю, в других областях такое тоже есть. Но стратегия есть, приоритеты поставлены, об этом всем открыто и честно сказали, но ничего не произошло. И в Перми. Может быть, то, что ничего не произошло, и что люди живут, где они живут, естественно свидетельствует о том, что невозможно их перетасовать и переселить. Такое, на самом деле, никому не удавалось. Ну, кроме Сталина, который всех вполне перетасовывал и переселял. Что касается поселений, мне кажется, что необходимо исследование, которое очень здорово бы было провести. У меня есть проект, где я работала с поселением, он показывает, что не все так однозначно. То ест, вот эти поселения. Люди там живут и, в общем-то, им это нужно. Есть разные причины, есть разные маленькие поселения. Первые поселения это, где люди ездят в районный центр на работу, но живут в поселении. А мы ведь тоже из Москвы стараемся выехать. Почему бы им не жить в этом поселении и не ездить на работу в какой-то районный центр? Второе: они живут в поселении, и мужики работают вахтовым методом, куда-то уезжают. Ну и хорошо, они уезжают, зарабатывают там деньги, здесь жизнь стоит дешевле. Они содержат свои семьи, они там живут. Почему нет? Почему мы должны сказать: «Нет, забирайте своих жен, своих детей и приезжайте в Москву, туда, где вы работаете вахтовым методом!» Тоже не очень понятно. Они приезжают, привозят деньги, тоже каким-то образом все существуют. Следующий вариант. Поселение, где есть какое-то бюджетное учреждение, и все работают в этом бюджетном учреждении. Если забрать бюджетное учреждение, людям будет негде работать. А у нас все бюджетные учреждения должны находиться в районном центре? Есть бюджетные учреждения, те же дома для престарелых, которые вполне могут находиться в сельской местности, и ничего страшного, что люди там находятся, там работы нет. Поэтому с расселением все не так однозначно. Мне было бы интересно увидеть на этот счет более глубокое исследование.

 

Ирина Стародубровская:
Можно я прокомментирую за одну минуту?

 

Мария Гайдар:
И про ВОПов еще я хотела сказать. С ВОПами, конечно же, действительно могут быть определенные трудности.

 

Евгений Ясин:
ВОП – врач общей практики?

 

Мария Гайдар:
Да, да, врачи общей практики.

 

Евгений Ясин:
Чтобы понятно было.

 

Мария Гайдар:
Но все-таки человека должен лечить врач, а в сельской местности, в каждом селе нельзя поставить поликлинику. Максимум, что можно сделать, это сделать, допустим, отделение врача общей практики. Есть хорошие примеры, есть и плохие, где врач общей практики…

 

Евгений Ясин:
Хуже фельдшера.

 

Мария Гайдар:
Да, но есть прекрасные примеры с этими врачами общей практики, где, пожалуйста, люди ходят, у нее висят часы работы. Представьте, висят часы работы: в будние дни с 9 до 8 вечера, в выходные с 9 до 16.

 

Ирина Стародубровская:
Она надорвется так работать!

 

Мария Гайдар:
Она уже много лет так работает. И висит ее мобильный телефон. И население там, там нет рядом больницы, очень довольно. Когда закрывали участковую больницу и ставили врача общей практики, они все были очень недовольны. Но сейчас, если их всех опросить, они очень довольны. То есть, где-то есть очень хороший примеры, где-то очень плохие.

 

Евгений Ясин:
Все понятно. Пожалуйста. Одна минута.

 

Ирина Стародубровская:
Два кратких комментария. Первый: я специально подчеркнула, но почему-то всегда на эту тему в головах какая-то матрица стоит, не слышат. Я не предлагаю переселять людей, не дай Бог! Но в процессе регионального управления у вас всегда есть миллион альтернатив, которые могут вас на шаг приблизить к одному сценарию или к другому. Строим новую школу там, где ясно, что детей много не будет? Не строим. Вкладываем здесь в ремонт или вкладываем в подвоз, это очень маленькие шаги. Но они как раз определяют то, какой в этом смысле стратегии мы придерживаемся. Второе: я думаю, что мы немного не понимаем, насколько серьезный вызов перед нами стоит в пространственном развитии, и говорим про это достаточно легко. Вообще-то, экономическое развитие, как всем известно, концентрируется в городах. А сегодня при высокой межстрановой, межгородской мобильности люди выбирают города, где есть комфортная среда. Если в наших городах не будет комфортной среды, то люди из провинции будут продолжать ехать в Москву и Питер. А из Москвы и Питера, как было уже справедливо сказано, за границу. Если не будет ресурсов, которые можно сконцентрировать в городах, то диагноз очень прост.

 

Евгений Ясин:
Все, Ирина Викторовна, понятно. Пожалуйста, Лилия Николаевна. 10 минут.

 

Лилия Овчарова:
Спасибо, Евгений Григорьевич. Я хотела бы начать как-нибудь отвечать на тот вопрос, который задала Наталья Васильевна: почему за 2 года в Кировской области расходы на социальные выплаты выросли в 2 раза. Я, честно говоря, не знаю ответа на этот вопрос. Но я знаю два предложения. Во-первых, начались выплаты пожилым, были достаточно существенные выплаты в связи с днем Победы, и дальше, наверное, нужно разобраться. Но факт тот, что Мария говорит, что никаких изменений не было и не могло быть в этой области, а при этом МинФин видит, что расходы на выплату увеличились в 2 раза. Почему такие вот парадоксы происходит? Почему люди стоят на совершенно разных позициях, когда речь идет о социальных выплатах? Я попробовала собрать аргументы с разных сторон и назвала их некой «информацией для размышления». Потому что на некоторые вопросы у меня тоже ответов нет. Много или мало, достаточно или не достаточно, оптимально или не оптимально, нужно дополнять или нужно убавлять. Мы начнем с того, что чаще всего встречается в моей социальной науке. Это когда защищают расходы на социальную защиту. Если посмотреть на Россию с точки зрения расходов на социальную защиту, то она находится ближе к тем, где тратят мало, и очень далека от стран Евросоюза, в зависимости от того, ЕС 37 или ЕС 15. Дальше, если вы попытаетесь посмотреть на социальные расходы для детей, то тут мы тоже увидим, что Россия скромно внизу, тратит 2,4% ВВП. При этом уровень детской бедности в России в 2 раза выше, чем уровень бедности среди населения в целом. И теперь, если посмотреть на российские данные, то мы увидим, что соотношение между более трех к пяти среди всего населения на фоне национальных проектов, которые инвестировались в 2007-м году. А нет поддержки семей, детей, это соотношение существенно ухудшилось. Вот это картинка, которая рисуется у социальщиков. При этом финансисты занимают позицию «не отдам ни рубля», и я их в значительной степени понимаю. А почему я их понимаю? Посмотрите на эту табличку. Поскольку времени мало, я буду говорить по этой табличке, и будем смотреть только на то, что выделено желтым цветом. Мы видим, что доля социальных выплат населению в 2010-м году стала выше, чем была в советские годы. И любой человек, который занимается бюджетом, прекрасно понимает, что за этим стоит. Это таблица, которая взята из статистики, из тех самых, которые публикуются. При этом речь идет об экономическом росте. Доля была существенно ниже, а сейчас у нас стала достаточно высокая. Надо уже переходить к другой табличке. Потому что эта табличка с учетом скрытой заработной платы, которая не имеет никакого отношения к налогообложению. Если мы очистим эту информацию, то мы видим, чему люди, которые занимаются финансированием, подвержены. Потому что в 2010-м году доля социальных выплат населению – это результат перераспределения отношений, и преимущественно распределение отношений через бюджет. Мы видим, что зашкаливает, по сравнению с советским периодом. Более того, она зашкаливала на протяжении всего периода постсоветского развития. Поэтому позицию министерства финансов можно в данном случае понять, и в рамках своих полномочий они все делят на социальные расходы. Но, на мой взгляд, нужно смотреть в другую сторону. Мы должны прекрасно понимать такой модельный расчет. Он предполагает, что каждый человек работает на одной основной работе и работает там полный рабочий день. Так называемый, средний годовой доход по численности. Так вот, если посмотреть на то, что мы показываем как фонд оплаты труда, и исходя из этого 56 миллионов человек, хотя официально 69 рублей, а еще 16 миллионов тех, кто занят неформальной занятостью. И в той неформальной занятости зарплата 37,6 тыс. рублей. То есть, 39% фонда оплаты труда – то, что называется «мимо кассы». Поэтому можно всякие предпринимать шаги: экономить, много чего делать, но пока мы не решим этой кардинальной проблемы в нашей стране, мало что у нас получиться добиться. Поэтому я хотела вам задать один вопрос: когда вы предложили фельдшерам дополнительную плату, то какая была сумма? Потому что если речь идет о незначительных суммах, то оно добавит неэффективные социальные программы, о которых разговоров много. Не знаю, как у вас, но я могу сказать, что за день… Хотя, я не знаю, пусть медики ответят. Я могу посмотреть на примере детских пособий. Я знаю программу, которая называется «ежемесячное пособие для детей из бедных семей», в рамках которой на семью выплачивается 98 рублей этого пособия. Лучше бы было не выплачивать. Есть оно для того, чтобы губернатору можно было сказать: «Я занимаюсь поддержкой семей с детьми, мы с большими административными издержками, 23%, выделяем по 98 рублей». Думаю, эта история каким-то образом и выгорит. Поэтому как выглядит наша социальная защита, и где можно было бы что-то доработать, но пока на рынке труда не произойдут кардинальные изменения, мало чего удастся решить. Но, первое, что хочу сказать, это, смотрим на желтенькие строчки, мы собрали все расходы на социальную политику, в процентах от ВВП это выразили. Очевидно, что расходы на социальную защиту в последние годы растут достаточно быстрыми темпами. 1980-й показал хорошо картинку. Где можно что-то сделать – это льготы. Две строчки, в совокупности они составляют 2% от ВВП. 4% доходов всего населения – это то единственное место, где можно заниматься оптимизацией расходов на социальные выплаты. Что с ними можно сделать? Их можно оставить только для бедных, а для остальных сказать, что социальная политика только для слабых. В других местах я не вижу возможности чего-либо оптимизировать. Там и так, если посмотреть на адресные программы для бедных. Может быть, еще можно что-то сделать с программами на рынке труда, потому что они очень существенно повысили расходы на данную компоненту в 2007-м году. Если сравнивать, то в два раза в этих относительных величинах. О возможности для оптимизации мы не стали говорить, потому что все полномочия находятся на федеральном уровне, но здесь мало что можно сделать под лозунгом «перейдем к адресным программам поддержки бедных». Если еще что-то можно сделать, то только в части, которая касается выплат категориям населения. Завершить я бы хотела маленькой картинкой по поводу опыта Великобритании. Там было два последовательных шага. Их даже запараллелили: сначала была оптимизация выплат для бедных, их сокращение, оптимизация выплат – переориентация для бедных. А закончилось это развитием программ поддержки юридических лиц, работающих на территории, которая обслуживается почтовым отделением. Сначала там были закрыты многие юридические лица, а через некоторое время были открыты новые юридические лица. Может, это и нужно делать? Я не большой специалист по управлению. Давайте с вами пообсуждаем. Если закрывать какие-то учреждения, то все-таки очень хорошо считать эффекты от их результативности. Англичане достаточно рациональные люди, а, закрыв, они повторно открыли, и открыли так, что теперь на поддержку юридических лиц, которые работают в депрессивных территориях, идет 25% от бюджета этих муниципальных учреждений. Я это смотрела сама. В Шотландии, в Урфафе, это такой депрессивный муниципалитет. Я уже закончила, все, спасибо

 

Евгений Ясин:
Молодец! Спасибо! Пожалуйста!

 

Илья Трунин:
Я намного хуже разбираюсь как в вопросах здравоохранения, так и в вопросах социальной политики, чем большинство из присутствующих. Мне интересно было скорее слушать о том, что было сделано в Кировской области. Тем не менее, у меня есть несколько вопросов, которые у меня сохранились еще с той поры, когда мы вместе с Ириной Викторовной занимались оптимизацией и повышением эффективности государственных расходов. Ну да, мы все знаем, что у нас избыточный коечный фонд, что надо реструктурировать сеть, надо переходить на врачей общей практики. Все это сделано или делается, но я так и не понял, какая конечная цель всей этой реформы? Она видна хоть как-то? Причем, она может быть различной. Мария Егоровна сказала, что за тот же объем потраченных средств нужно получить больше услуг. Больше, или лучше услуги? Отдачи меньше, в смысле, меньше смертность? Но Наталья Васильевна сказала, что смертность другим определяется. Чтоб люди были довольными, наверное, там, где они живут. Потому что у них всегда под рукой есть врач, которому они могут позвонить и записаться на прием. А как он лечит, в общем уже измерить никто не может, по всей территории области. Насколько я понял, Ирина Викторовна придерживается другой идеологии. Она говорит, что, наверное, всех по всей территории области сделать счастливыми нельзя, невозможно. Жалко, конечно, людей, что они не будут получать качественную медицинскую помощь в отдаленных населенных пунктах, но с точки зрения развития, может быть, лучше сосредоточиться на крупных перспективных городах, чтобы там была качественная, опять же, выделяемая по каким-то параметрам медицинская помощь. Там, где есть комплексные программы территориального развития. Если мобильность населения будет повышаться, она, в конце концов, приведет к тому, что люди сами придут в те точки, где медицинская помощь будет оказываться более качественно. Хотя, что такое более качественно, для меня до сих пор остается загадкой. Ну не загадкой, есть масса критериев, которые даже противоречат друг другу. Третья цель тоже может быть определена. То, что я, например, очень часто слышу от министерства здравоохранения. Они говорят, что при прочих равных условиях, как бы мы ни строили, с точки зрения организации, систему здравоохранения, в России на здравоохранение бюджетные расходы очень низки. То есть, чтобы мы ни делали, мы все равно должны повысить расходы на здравоохранение. Вот, не важно, будем мы переходить к фельдшерско-акушерским пунктам, как-то оптимизировать, сокращать койки, главное, что денег, чтобы получить качественную медицинскую помощь, надо тратить больше. Последний раз дискуссию мы вели, когда обсуждали, стоит ли сокращать взносы на социальное страхование, туда входит и медицинское страхование. Это тоже может быть ориентиром. Имею в виду, что там уже есть какие-то стандартные способы потратить деньги, которые при прочих равных условиях в купе с бюджетной реформой и с переходом на новые типы учреждений, с переходом на государственный заказ, на субсидирование, приведут к какому-то результату. И здесь я могу сказать, что на региональном уровне, я не знаю, как это делается в Кировской области, потому что с Кировской областью столкнулся только в контексте помощи Вятско-Полянскому строительному заводу. Но обеспечивать расходы на социальную политику и расходы на здравоохранение какими-то доходными источниками, какими-то собственными налогами, где тоже, в общем, простор действий региональных и особенно муниципальных властей крайне ограничен. Мы постоянно пытаемся делать, чтобы он был не нулевой, но тут, опять же, я могу говорить намного дольше, но не буду на эту тему рассуждать. Главное, что я хотел сказать, что все-таки, если можно, еще раз. В чем заключалась основная цель этих реформ?

 

Мария Гайдар:
Хорошо. Если можно, я начну с конца, по поводу того, что из своих доходов. Я хотела бы сказать, что общая проблема всех регионов – это проблема, которая состоит в том, что на федеральном уровне определяются некие задачи и раздаются некие полномочия. И на эти полномочия дается достаточное количество денег. То есть, берутся социальные гарантии, даются политические обещания, а потом, в какой-то момент, когда все это нельзя выполнить, все это передается регионам, и говорят: «Выполните!» Прекрасный пример этому лекарственное обеспечение. С монетизацией льгот прекрасный пример, потому что хотели монетизировать, потом отказались от монетизации и сделали так, что те, кто не хочет получать деньги, могут остаться и получать льготу, те, кто хотят деньги, получают деньги. Причем, каждый год можно менять решения. То есть, те, кому выгоднее, кто тратит лекарств меньше, они все получают деньги, а те, кто остались, эти 10%, это, естественно, те, кому нужно много денег на лекарства. Федеральных денег на одного человека выделяется 800 рублей в год. И всем субъектам после этого говорится, пишутся грозные письма: обеспечить всех лекарствами. Какие вы все негодяи, ничего не делаете! 800 рублей, когда у тебя остаются, прежде всего, те, кому нужны лекарства, дорогостоящие в основном препараты, которые либо связаны с диабетом, либо с онкологией, их невозможно обеспечить! Полно таких вот историй, переданных, сброшенных задач и полномочий, чтобы можно было сказать: «Ну да, да, мы людям пообещали, а регионы все такие идиоты, они выполнить все это не могут!» Поэтому мне кажется, что здесь нужно просто переопределить вопрос формирования доходов, распределения полномочий. Мне кажется, что это назрело на всех уровнях. Ну, хорошо, я просто говорю, что это вопрос о своих доходах. Опять-таки, по здравоохранению, все-таки, обязательства по здравоохранению, гарантии по здравоохранению – это гарантии федеральные. Все мировые системы говорят о том, что эффективно создавать некие национальные фонды, то есть, собираются все средства, распределяются по правилам. Это все-таки федеральное дело. К тому, что мы, все же, хотели. Мы хотим, чтобы наша система, я скажу упрощенно, чтобы она лечила все болезни, которыми люди болеют, а не те, которыми люди болели 50 лет назад, не так, как врачам удобно, и как они к этому привыкли. Вот это основная цель. Наша система здравоохранения, и все это знают, создавалась на борьбу с инфекционными заболеваниями, решение санитарно-гигиенических вопросов. Сейчас мы решили наш демографический переход, и болеем все-все хроническими заболеваниями, и умираем от этих хронических заболеваний. Поэтому, в общем-то, задача именно в этом. Дальше вопрос, насколько правильно мы это делаем. У нас, управленцев, есть один механизм управления. Кто-то верит, что есть механизм управления собирать всяких и на них кричать. Я считаю, что, в принципе, у нас один механизм управления –финансовый. Мы старались под это систему создавать. Мы сделали несколько этапов. То есть, мы сделали вот это, а дальше у нас уже следующий этап, связанный с работой по этим клиническим группам, кому мы платим уже конкретно, кому не платим. То есть, безусловно, если мы понимаем, что врач-хирург в маленькой районной больнице делает 10 операций в год, из них у пяти летальный исход…

 

Ирина Стародубровская:
Он уже не врач-хирург, если делает по 10 операций в год!

 

Мария Гайдар:
Все это тоже было не просто, нужно была преодолевать достаточно большой протест. Ну, мы, в конце концов, вычеркнули ему оплату хирургических операций и решили эту проблему, он больше никого не оперирует. Ну, вот, собственно, так.

 

Евгений Ясин:
Я прошу прощения, сейчас скажу и убегу. Лилия Николаевна продолжит управление процессом. Я просто хочу выразить большую благодарность Марии Егоровне и за согласие выступить у нас, и за то, что она привела данные, которые свидетельствуют о том, что, в принципе, разумные методы управления здравоохранением не очень хорошо поняли, потому что, видимо, мало времени уделила, надо еще поговорить. Но, что касается здравоохранения, то мне кажется, что мы на правильном пути. Есть, чем похвастаться. У меня такое ощущение, что в нашем массовом представлении о том, что в нашей стране все хуже, чем где бы то ни было, в 10 раз, оно превалирует. То обстоятельство, что в Кировской области, в провинции, в селе люди говорят о том, что они не хотят уезжать и так далее, ну, то ли они идиоты, то ли, может, действительно они не такие несчастные, я не знаю. Во всяком случае, мне кажется, что есть очень серьезная проблема поддержания здоровья. Я думаю, что, может быть, она одна из наиболее трудных, в том числе, потому, что мы решили, что у нас страховая медицина, и у нас не только одно государство в это включено. Мы создали фонд обязательного медицинского страхования и решили, что государство занимается только обязательным медицинским страхованием, а все остальное его больше не касается. Я понимаю, здесь все люди образованные, творческие, они скажут: «Это не так!» Но, на самом деле, сколько я наблюдаю за этим процессом, это в основном именно так. И если предпринимаются какие-то действия, прилагаются какие-то усилия и осознается то обстоятельство, что эта сфера не удержится на том, что будет только государственная забота, потому что именно государственной заботой мы здоровье-то себе, к сожалению, не поправим. Люди хотят тратить на свое здоровье – пускай тратят. Мне кажется, что опыт в Кировской области в этом смысле, может быть, в русле государственных усилий, но в принципе, это надо иметь в виду, потому что спрос на здоровье растет вместе с ростом доходов. И уйти от этого, отпихнуться тем, что у нас бесплатное конституционно-обеспеченное медицинское страхование, мы просто не сможем. Люди хотят другого. Конечно, они скажут: «Пускай нам делают все». Но это не получится, поэтому нужно какие-то выводы из этого делать. А второе то, что есть еще один принцип российской современной медицины. Считают, что одна из очень серьезных реформенных ловушек, в которую мы попали, заключается в том, что в этой системе всем хорошо: хорошо врачам, хорошо страховой компании, хорошо чиновникам, только пациент как-то оказывается в стороне, он, как бы, ни при чем. К этому все и идет. Как раз, что мне кажется важным в опыте Кировской области, о котором нам рассказала Мария Егоровна, это что она пока показала, что можно добить каких-то довольно существенных успехов в том, чтобы люди почувствовали заботу. В том, что они почувствуют заботу и скажут «спасибо», у меня есть большие сомнения. То есть, вернее, так: они почувствуют, но «спасибо» не скажут, потому что будет масса всяких причин, чтобы сказать: «Не, все равно плохо!» и так далее. Хотя, может быть, я не знаю. Вот это вопрос. Может быть, удастся оставить добрый след среди людей Кировской области и людей, которые там будут уже по-другому мыслить для того, чтобы там вообще изменилась ситуация. Распространение опыта, мне кажется, чрезвычайно важно. Вы помните, Илья Вячеславович говорил: «Кто знает, как измерять эти медицинские услуги, черт их знает». Почему? Он давно работает в министерстве финансов. Он знает, что можно все измерить только деньгами. На самом деле, есть такие измерители. Не всегда они хороши, там есть противоречивые и так далее. Но есть такие случаи, когда не только продолжительность жизни, а есть просто вылечивание. Ну, я не знаю, я не специалист. Жаль, что ушел Шишкин. Он, наверное, лучше всех нас мог бы что-то сказать. Я работал с Шишкиным и с Шеиным у нас, и они глубоко знают. Я думаю, что в действительности достигнуты весьма заметные успехи и сравнительно за небольшое время. Медицинские услуги – это доверительные услуги, они не всегда сказываются сразу, не всегда сразу оцениваются, но нужно в данном случае иметь терпение добиваться. Так, чтобы все-таки пациенту оказывалась помощь, чтобы он чувствовал, что большому количеству людей помогло и помогли. Мне кажется это принципиально важным. Поэтому я бы хотел, чтобы, во-первых, вы дальше двигались в этом направлении, во-вторых, чтобы об этом опыте стало известно широко. Чтобы мы смотрели эти ваши материалы а форуме. Я думаю, что мы должны будем сами еще много раз обращаться. Такие вот вещи, опыт важны. В частности, у нас здесь был семинар, посвященный этим фондодержаниям, когда приехали люди из Пермской области и из Калужской области, и они рассказывали, каких они добились успехов. Было очень интересно. О чем идет речь? Одно дело, что сейчас в основном всем занимаются специалисты, люди, которые знают больных пациентов практически, как существ, у которых много болезней. Мой семейный врач знает, что мне, например, нельзя давать определенные лекарства, потому что мне они противопоказаны. Если меня посылают к специалисту, предположим, по желудку или по раку, а он не знает, он возьмет мне что-то такое вколет, и будь здоров. Значит, врач общей практики – исключительно важный институт. Нужно ли его иметь в каждом районе, или нет, это действительно сложнейшая проблема. Я тоже согласен с тем, что просто так взять и людей переселять, как это представили бы, нельзя. Надо дать возможность выбирать. Но все равно вы должны иметь в виду, это мое личное глубокое убеждение, что система расселения в условиях современной экономики будет меняться. Мы не сможем ничего сделать. Может, останутся хутора для тех, кто те условия жизни предпочитает больше, чем те условия жизни, которые складываются для человека в больших агломерациях. Если вам там будет нравиться, топить печку дровами, заготавливать, и прочее, и прочее, и прочее, ну, живите, ради Бога. Никто этого права не отменяет. Но мы уже в течение, по крайней мере, 30-ти лет или больше переживаем процесс агломерации. Люди уезжают из малых деревень. Есть районы, где эта старая система расселения сохранится, это аграрные регионы, где мы будем выращивать зерно и что-то еще, а в остальных случаях совершенно бессмысленно сопротивляться, списывать на кризис, на рыночную экономику и так далее. Это у нас в стране особенно болезненно, потому что, когда мы говорим о Великобритании, то там этих пустошей кот наплакал, там полно населения, забито все людьми. А здесь, если какая-то деревушка или леспромхоз расформируется, то все, образуется пустота. Я не знаю, что с этим делать. Но это проблема. Ясно только одно: нужно стараться делать так, чтобы человек мог выбрать более благоприятные условия существования. Очень жаль, что нет Натальи Васильевны, она большой агент этого дела, она утверждает, что для того, чтобы показывать современный образ услуг, плотность населения должна быть 200 чел/км2. Тогда есть резон, есть возможность оказывать соответствующие услуги, в том числе, и медицинские. Поэтому, Мария Егоровна, большое спасибо. Я лично получил дополнительный заряд бодрости. Спасибо.





комментарии ()


Только зарегистрированные и авторизованные пользователи могут оставлять комментарии.
Авторизуйтесь, пожалуйста, или зарегистрируйтесь, если не зарегистрированы.
Rambler's
	Top100
Яндекс.Метрика