Поиск по сайту:

Сделать стартовой страницей

Дискуссии

Стенограмма дискуссии

11.08.2004

Евгений ЯСИН:
Я испытываю некоторое чувство вины из-за того, что до сих пор мы не обсуждали проблемы здравоохранения на нашем семинаре. Я попытался систематизировать то, что сделано в России за последние четыре года в области продвижения реформ. Что касается реформы здравоохранения, то здесь можно сказать совершенно четко: не сделано ничего. У меня даже сложилось впечатление, что происходит определенный регресс. И связано это в значительной степени с тем, что когда появляется некая инновация, то профессиональные корпорации, если они заинтересованы в сохранении того, что было, хватаются за нее, перерабатывают, а затем представляют эту инновацию в таком виде, что от первоначального замысла или ничего не остается, или остается только то, что им выгодно. Определенные сдвиги в начале реформы здравоохранения происходили, были сделаны крупные шаги, но когда я прочитал материалы, касающиеся реформы, в том числе тексты выступлений наших уважаемых докладчиков, я ужаснулся: ситуация в здравоохранении сегодня хуже, чем была при советской власти. Передаю слово нашим специалистам.


Владимир СТАРОДУБОВ (доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, генеральный директор ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения): «Самым большим препятствием на пути реформы здравоохранения является отсутствие мотивации медицинских работников поддержать процесс реформирования»

Прежде чем перейти к анализу самой реформы здравоохранения, я бы хотел остановиться на ситуации, сложившейся в этой области.

Для того чтобы определить объем медицинской помощи, нужно, во-первых, установить, какое количество населения Российской Федерации должно быть охвачено этой помощью. По данным международных экспертов, существуют несколько вариантов определения последней цифры: средний, максимальный и минимальный. По максимальному варианту в России к 2050 году эта цифра будет равняться примерно 150 миллионам, по минимальному – 104 миллионам, по среднему – 121 миллиону.

Вместе с тем нужно знать и динамику изменения населения по возрастным группам, чтобы развивать то или иное направление здравоохранения. Грубо говоря, или мы развиваем гинекологическое и педиатрическое направления, сообразуясь с хорошим прогнозом рождаемости населения в Российской Федерации, или мы развиваем патологоанатомическое направление, потому что население начнет вымирать.

Существуют и цифры демографии будущего. Есть вариант минимальный, и есть вариант средний. При минимальном варианте нагрузка на трудоспособное население возрастает в несколько раз, и мы должны понимать, что если это соотношение останется прежним, то трудоспособное население не сможет при стагнации сегодняшней ситуации содержать пенсионеров и будущее поколение детей.

При среднем варианте количество детей сохраняется примерно в той же пропорции, но резко сокращается трудоспособное население. Этот прогноз наиболее вероятен, поэтому в первую очередь нужно реформировать социальную сферу, в том числе здравоохранение.

Всем известна доля валового внутреннего продукта по паритету покупательной способности и доля затрат на здравоохранение. Россия по этим показателям находится на последнем месте в Европе, на одном уровне с Турцией, отставая от стран СНГ. Я уж не говорю о том, что по уровню расходов на здравоохранение нам не догнать в ближайшие пятьдесят лет такие развитые страны, как Люксембург или Норвегия.

Каковы были предпосылки реформы здравоохранения? Они не изменились с 1991 года, когда все это начиналось. Обращаю ваше внимание на то, что самым большим препятствием на пути реформы здравоохранения является отсутствие мотивации медицинских работников поддержать процесс реформирования. А без экономической мотивации всех работников здравоохранения никакие реформы не имеют будущего.

Все проблемы, доминирующие перед началом реформ, также сохранились. К ним добавились и новые проблемы, связанные с увеличением смертности от дорожно-транспортных происшествий. Показатели причин естественной смерти в середине 1990-х годов занимали на второе место в стране. Теперь они снова сместились на третье место. Заболеваемость социально значимыми болезнями, такими как сифилис, туберкулез, наркомания, выросла в несколько раз, что также требует дополнительных расходов.

Сохранилась и проблема износа основных фондов здравоохранения. В настоящее время мы «проедаем» то, что накоплено предыдущими поколениями. И если в начале 1990-х годов износ фондов по капитальным зданиям составлял 22%, то теперь он равняется 28%. В последние годы здравоохранение не получает даже того минимума, который необходим для поддержания материально-технической базы на уровне 1990-х годов.

Игорь Шейман будет говорить о реструктуризации. То, что мы называем преобразованиями в реструктуризации, означает, что в стране сокращается количество сельских или районных больниц на уровне муниципальных образований. Это связано не с реформированием. В передовой Самарской области коечный фонд в административном центре сократился на 30%, а в районах – намного больше. Есть регионы, где в административных центрах коечный фонд нарастает, а на территориях небольших муниципальных образований – резко сокращается. Это говорит о том, что медицинская помощь отдаляется от населения.

За десять лет реформирования в стране были снижены затраты на стационарную помощь всего на 2%. На Западе соотношение амбулаторной и стационарной помощи равняется примерно 50:50, но лучше, если 60% затрат идут на амбулаторную помощь – это более дешевый вид медицинской помощи и более распространенный, и примерно 40% – на стационар. Российское здравоохранение гордится тем, что абсолютные цифры растут, но тем не менее доля в структуре расходов на здравоохранение неуклонно падает. В 2002 году этот показатель с 18% снизился до 12%. В структуре расходов муниципальных и региональных бюджетов расход на здравоохранение составляет сегодня 12,6%.

Вместе с тем выросли частные расходы на здравоохранение. В 2002 году они составили 51 млрд рублей, а эти цифры уже примерно сопоставимы с государственными расходами на здравоохранение. Доля средств, идущих через страховые компании, увеличилась по сравнению с платными расходами, адресованными напрямую учреждениям здравоохранения? За последние пять лет число врачей и среднего персонала в негосударственных медицинских организациях выросло примерно в полтора раза. Таким образом, на частные структуры приходится около 2% объема медицинской помощи.

Таковы были предпосылки проведения реформ в здравоохранении. Что происходит в этой важной сфере социальной жизни сегодня? Какие существуют векторы действия? Я называю один из них рыночным вектором, а другой – административным, или «назад в Советский Союз». Что мы видим? Вводится единый социальный налог вместо страхового взноса, вводится жесткое финансирование по смете. В России в 1991 году были расширены права главных врачей. Они могли в пределах сметы сами распоряжаться финансами. Сегодня же главный врач внутри сметы не имеет права ни на какие передвижки. К тому же действует казначейское исполнение бюджета, где все строго прописано, и ни один руководитель медицинского учреждения не имеет права перебросить ни копейки. А впереди маячит еще одна проблема – снижение единого социального налога. Это уже административный вектор, который загоняет нас в старые рамки.

В течение трех с половиной лет в стране идет речь о новой редакции закона о медицинском страховании. Судьба его, будем так говорить, далека от завершения. Много говорится и о расширении организационно-правовых форм медицинских организаций, но законодательно это до сих пор не оформлено. Ведется речь и о реструктуризации сети медицинских учреждений, и о программе государственных гарантий медицинской помощи, имея в виду ее финансовое наполнение.

Какие существуют варианты организации системы? Их не так много. Я бы выделил государственную, централизованную или децентрализованную, бюджетную модель. На сегодняшний день централизованная модель невозможна, потому что существует статья 72 Конституции РФ, которая отводит здравоохранение в совместное ведение Федерации и субъектов. Государственная модель может быть только децентрализованной. Есть еще соцстраховская модель, которая может быть и централизованной, и децентрализованной. На мой взгляд, для России, при ее ярко выраженной тяге к централизации, особенно если учитывать неравноправие субъектов Федерации в финансовом отношении, предпочтительнее централизованная модель.

Если мы хотим развивать государственную модель в здравоохранении, я предлагаю единый социальный налог превратить в целевой налог на здравоохранение, включив его в бюджет. Статус медицинского учреждения должен быть сохранен. Должны быть четко определены нормативы обеспечения их материальными и кадровыми ресурсами, ограничена бесплатная медицинская помощь. И обязательно нужно внедрять элементы нового хозяйственного механизма. Иными словами, необходимо вернуться к системе советского здравоохранения и затем уже, после введения нового хозяйственного механизма, переходить к новым экономическим методам управления, хотя это, на мой взгляд, весьма проблематично.

А для того чтобы модернизировать систему обязательного медицинского страхования, нужно прежде всего определить баланс доходов и расходов – это самая трудная на сегодняшний день задача.


Сергей ШИШКИН (доктор экономических наук, профессор кафедры государственного управления и экономики общественного сектора Высшей школы экономики, директор научных программ Независимого института социальной политики): «Особое внимание нужно уделять ключевым экономическим проблемам российской системы здравоохранения»

Мое выступление будет посвящено системе финансирования здравоохранения. В центре обсуждений дальнейшей судьбы этой системы находится вопрос о системе обязательного медицинского страхования (ОМС), и я позволю себе напомнить историю его внедрения в России. В 1991 году был принят первый вариант закона «Об обязательном медицинском страховании». В 1993 году его модифицировали. Система ОМС должна была вводиться постепенно, в несколько этапов.

Первый этап (1990–1993 гг.) – выбор новой модели. Второй этап (1993–1994 гг.) – введение выбранной модели. На третьем этапе (1995–1999 гг.) модель была введена, однако не полностью, потому что сразу же ее авторы столкнулись с противодействием и попытками отменить ОМС. Четвертый этап, начиная с 2000 года – это поиск путей модернизации системы ОМС. Была провозглашена реформа здравоохранения.

Есть ли позитивные результаты введения системы ОМС? Обязательное медицинское страхование дало здравоохранению дополнительный источник финансирования по сравнению с другими отраслями. На схеме вы видите темпы изменения расходов государства на отрасли социальной сферы по сравнению с 1991 годом. Сокращение финансирования здравоохранения было меньшим, чем финансирования образования или культуры, чему способствовало появление дополнительных средств ОМС. Это и есть главный позитивный результат.

Посмотрим на структуру системы ОМС. В России самая сложная в мире система обязательного медицинского страхования. В стране существуют территориальные фонды, отделения территориальных фондов, страховые медицинские организации. И все они на разных территориях по-разному выполняют свои функции.

Сегодня нужно уделять особое внимание ключевым экономическим проблемам российской системы здравоохранения. Во-первых, налицо разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением. Гарантии декларативные, денег на то, чтобы их обеспечить, не хватает. Во-вторых, введение страховой системы финансирования здравоохранения не завершено и сочетание элементов старой и новой систем финансирования эклектично. В стране действует бюджетно-страховая модель. В-третьих, у всех субъектов системы финансирования отсутствуют стимулы к эффективному использованию ресурсов.

Государственное финансирование здравоохранения (бюджетные ассигнования и взносы на ОМС) уменьшилось за 1990-е годы на треть. Последние три года оно растет, но еще не достигло уровня 1991 года. А медицинские технологии дорожают, население стареет, потребности растут, гарантии остаются прежними. Уже одно это создает разрыв между гарантиями и их финансовым обеспечением.

Посмотрим на структуру государственных расходов на здравоохранение в 2002 году. Федеральный бюджет составлял 10% средств. Бюджеты субъектов Российской Федерации – 54%, это те средства, которые идут напрямую в медицинские учреждения регионального и муниципального уровней. Платежи работодателей, т. е. социальный налог по номинальной ставке 3,6%, составляли 23% от государственных средств, взносы за неработающих – всего 13%. Они также поступали из бюджетов субъектов Российской Федерации. Итак, вместе со взносами за неработающих и бюджетным финансированием расходы субъектов Федерации в 2002 году составляли 67%.

Государственное финансирование здравоохранения в абсолютных цифрах в 2002 году составляло 324 млрд рублей. Что аккумулируется в системе обязательного медицинского страхования? Платежи работодателей – 77,3 млрд рублей, взносы за неработающих – 42,4 млрд рублей, т. е. примерно 120 млрд рублей, остальное – это бюджетная система финансирования. Их соотношение – 37:63.

А как должно быть на самом деле? Есть программа государственных гарантий. Общая стоимость этой программы – 348,3 млрд рублей. Из них 220 млрд рублей отдано на программу ОМС, 128,3 млрд рублей – на медицинскую помощь, которая подлежит бюджетному финансированию. Получается обратная пропорция – 63:37. Значит, должно быть и противоположное распределение: две трети – на ОМС, а треть – на бюджетное финансирование. Налицо дисбаланс между гарантиями (348,3), причем это минимальная оценка, и реальным финансированием (324). Последняя цифра охватывает государственное финансирование здравоохранения, в которое входят и расходы на новое строительство и реконструкцию, на приобретение медицинского оборудования. Это первая проблема.

Есть и вторая проблема. На программу ОМС распределено 120 млрд рублей, а должно быть – 220 млрд. Что получается? Медицинские учреждения получают за свою помощь, которую они оказывают по программам ОМС, деньги из двух источников: из программы ОМС – зарплата, медикаменты, питание больных, мягкий инвентарь, и из бюджета – на содержание по всем статьям. Здесь мы сталкиваемся с двойным финансированием, которое, как правило, не стимулирует эффективное хозяйствование.

Дефицит финансирования программы государственных гарантий восполняется частными расходами. К сожалению, полных официальных данных о совокупных частных расходах на здравоохранение нет. Есть данные, которые публикует Госкомстат: 324 млрд рублей – это государственное финансирование, 53 млрд – платные медицинские услуги, 120 млрд рублей – расходы населения на лекарственные средства. По статистике, взносы на ОМС составляют 27 млрд рублей, но какая их часть используется на зарплатные схемы, мы не знаем. По данным опросов населения, в стране застраховано по программе ОМС не более 2–3% населения.

Что показывают данные социологических исследований об участии населения в оплате медицинской помощи? В таблице представлены результаты разных исследований: доля пациентов, которые платили за получение медицинской помощи формально в кассу и в руки. Данные по оплате амбулаторно-поликлинической помощи колеблются примерно от 20% до 30%, т. е. от четверти до трети, по оплате стоматологической помощи – от 60% до 80%, по оплате стационарной помощи – от 50% до 60%. Очень низкие показатели представил Российский мониторинг экономики и здоровья (РМЭЗ) – от 10% до 15%. Причины такого расхождения мы сегодня затрагивать не будем.

По данным исследования, проведенного Независимым институтом социальной политики, доля домохозяйств, плативших за медицинскую помощь, в числе домохозяйств, обращавшихся за ней, существенно различается в двух рассматриваемых полярных регионах – регионе-доноре и регионе-реципиенте федерального бюджета. В среднем около половины пациентов платят за стационарную медицинскую помощь. Но в одном регионе этот показатель равен 70%, в другом – 35%. Интересно, что в провинциальной России, в ее центральной полосе, доля тех, кто платит в руки, меньше, чем доля тех, кто платит в кассу официально. А ведь существует миф, что мы чаще и больше платим за лечение в руки. Видимо, этот миф подпитывается реалиями Москвы и южных регионов. Об этом же говорят и данные других исследований.

Легализация платежей за медицинскую помощь на самом деле уже имеет место. И с учетом этих социологических исследований неформальную оплату медицинской помощи по минимуму можно оценить как примерно 40% от объема формальной оплаты. Подчеркиваю, это очень приблизительная оценка, но она дает представление о порядке расходов.

Что касается самой реформы здравоохранения, то здесь мы попадаем в некоторые институциональные ловушки. Декларативные государственные гарантии в значительной мере замещены платежами населения. Изменить гарантии нельзя – они закреплены Конституцией РФ. Отменить платежи – тоже сложно: население привыкло платить и оно платит существенные суммы. Любые пути разрешения этой проблемы, связанные с пересмотром гарантий, влекут за собой политические издержки, а попытки сделать гарантии полновесными принесут высокие экономические издержки: потребуется резкое увеличение финансирования государственного здравоохранения.

Представляет собой ловушку и порядок осуществления взносов на ОМС неработающего населения. Из бюджетов подобные взносы поступают в гораздо меньшем размере, чем нужно, потому что в законе, который был принят в начале 1990-х годов, не были обозначены обязательства по их конкретным размерам. Субъекты РФ сами определяют, сколько им нужно платить. Федеральный фонд ОМС пытался разработать методические рекомендации по этому вопросу, но рекомендации – это не закон, и субъекты РФ продолжают платить, сколько хотят. Изменение этого порядка также связано с большими политическими издержками.

И еще одна ловушка – условия участия страховых медицинских организаций в системе ОМС. Сейчас в стране существуют фактически два типа страховщиков: коммерческие страховые организации и государственные фонды обязательного медицинского страхования. Когда вводили систему ОМС, звучали слова о создании конкурентной модели страховщиков, для того чтобы существовала конкуренция между страховыми медицинскими организациями, как в США, и тем самым повышалась бы эффективность использования ими ресурсов. Тем не менее система ОМС была выстроена так, что страховым медицинским организациям отвели роль не организатора медицинской помощи, не того субъекта, который выбирает оптимальные варианты размещения этой помощи, а пассивного посредника между фондами и медицинскими учреждениями. И вокруг них уже сформировалась такая мощная система интересов, что изменить что-то в этой области практически невозможно.

Среди направлений реформы финансирования здравоохранения прежде всего следует выделить уточнение государственных гарантий. Еще одно не менее важное направление – развитие механизмов легального привлечения в систему здравоохранения дополнительных средств. На сегодняшний день главенствующим механизмом являются платные медицинские услуги и оплата в руки. Система добровольного медицинского страхования развита плохо, не разработан механизм зачета, допустим, части взносов на ОМС при покупке программ добровольного медицинского страхования и т. д. Необходимо изменить также организационно-правовую форму медицинских учреждений.

Следующее направление – модернизация системы обязательного медицинского страхования. В выступлениях Президента РФ неоднократно подчеркивалось, что нужно не возвращаться к системе бюджетного финансирования здравоохранения, а довести до конца реформу самой системы финансирования и перейти к страховой системе.

На заседании правительства 15 января 2004 года обсуждался проект закона «Об обязательном медицинском страховании». Какие ключевые компоненты модернизации системы ОМС в нем зафиксированы? Это, во-первых, новый механизм страхования неработающего населения, во-вторых, новые требования к страховщикам и, в-третьих, увеличение доли взносов, поступающих в Федеральный фонд ОМС, так называемая централизация взносов.

Как решить проблему страхования неработающего населения, если взносы от субъектов РФ поступают не полностью? Предлагалась масса вариантов. Часть из них отпала, потому что противоречила принципам федерализма в трактовке комиссии под руководством Дмитрия Козака, часть – потому что у федерального бюджета нет денег, чтобы проплатить эти взносы сверху в достаточном объеме. В итоге остановились на соглашении между субъектами РФ, Министерством финансов, Министерством здравоохранения, Федеральным фондом ОМС, Пенсионным фондом о софинансировании взносов на неработающее население.

Размер взноса будет рассчитываться по единой методике, и федеральный бюджет выделит средства, которые покроют определенный процент этого взноса. Пока устанавливается единый процент для всех регионов. Размер взноса в каждом регионе будет разным, здесь учитываются различия в заболеваемости, в стоимости оказания помощи. Федеральный фонд ОМС тоже будет участвовать в оплате этих взносов, и его доля будет постепенно повышаться. Все остальное должен будет оплатить субъект Российской Федерации. В этом соглашении участвует и Пенсионный фонд, который эту схему предложил и в 2003 году апробировал за счет своих средств в 13 регионах. В 2004 году он планирует охватить уже более чем 20 регионов. Участие в данном соглашении считается добровольным, и если субъект Федерации не подпишет его, то будет страховать неработающее население за счет собственных средств.

В чем преимущество нового механизма страхования неработающего населения? Он соответствует принципам федерализма, сдвигает с мертвой точки проблему неплатежей взносов за неработающих, обеспечивает преодоление в большей части регионов двойственности финансирования медицинских учреждений. Но при его введении могут возникнуть следующие проблемы. Во-первых, усложнится система ОМС, поскольку заключение многостороннего соглашения – это потенциально нестабильный механизм. Во-вторых, произойдет регионализация систем ОМС неработающих граждан.

Сегодня в стране действует формально единая система ОМС, хотя она и различается в регионах. При введении нового механизма страхования законодательно закрепляется наличие собственной системы обязательного медицинского страхования неработающего населения в тех субъектах РФ, которые не подпишут соглашение. И таким образом в этих регионах сохранится двойственность механизмов государственного финансирования медицинских учреждений. Данные субъекты Федерации за работающих граждан будут получать средства из федеральной системы ОМС, за неработающих – из региональной системы ОМС. Это, конечно, не слишком удачно с точки зрения требований эффективности, а, возможно, и с точки зрения качества медицинской помощи.

Какие новые требования будут предъявлены к страховщикам? Прежде всего нужно решить проблему «плохого» поведения страховщиков в системе обязательного медицинского страхования. А для этого каждый застрахованный получает право выбора себе страховщика. Сегодня страховщика выбирает работодатель или органы местной власти. При этом у страховщика должны быть в наличии операционные планы, в которых давались бы экономические обоснования принимаемых решений. К тому же они должны будут предоставлять в территориальный фонд ОМС ежеквартальные отчеты о выполнении договора с медицинскими организациями.

На заседании правительства обсуждалось и право выхода из обязательного медицинского страхования, потому что сегодня многие крупные предприятия имеют свои программы добровольного медицинского страхования, но при этом платят взносы в систему ОМС. Получается, что они платят дважды. Для того чтобы ликвидировать такую несправедливость и создать условия для вывода из тени зарплатных схем, было внесено предложение о предоставлении права выхода из ОМС при условии, что вышедший заключает договор добровольного страхования рисков, страхуемых в ОМС. И тогда ему возвращается часть социального налога (по нашим расчетам – это примерно от 1,5 до 1,8 процентных пунктов). Здесь есть и свои преимущества и свои проблемы. Есть более мягкий вариант выхода из ОМС, когда просто засчитывается часть стоимости: в случае покупки программы добровольного медицинского страхования можно получить от системы ОМС некоторую фиксированную сумму, стоимость программы на одного человека в системе обязательного медицинского страхования.


Игорь ШЕЙМАН (кандидат экономических наук, профессор кафедры государственного управления и экономики общественного сектора Высшей школы экономики): «Мы слишком увлеклись реформой системы финансирования здравоохранения и оттеснили на второй план реформу собственно оказания медицинской помощи»

Я начну свое выступление с несколько парадоксального тезиса. Мне кажется, что мы слишком увлеклись реформой системы финансирования здравоохранения и оттеснили на второй план реформу собственно оказания медицинской помощи. На рубеже 1980-х – 1990-х годов идеи этой реформы витали в воздухе, но в конечном итоге восторжествовала следующая точка зрения: создадим систему ОМС, включим новые механизмы финансирования, и реформа здравоохранения пойдет сама собой.

В Восточной Европе в ту пору доминировал иной подход. Реформа финансирования здравоохранения проводилась параллельно с реформой собственно здравоохранения. Были осуществлены серьезные организационно-управленческие преобразования, требующие политических решений. На волне демократических ожиданий были сделаны непопулярные шаги – по существу, разогнали неэффективные поликлиники, уволили многих врачей, сократили излишние мощности стационаров. В секторе амбулаторно-поликлинической помощи, где возможна конкуренция, ввели институт частнопрактикующего врача, причем в массовом масштабе.

В России, к сожалению, ничего этого сделано не было. Несколько лет в стране продолжался спор о лишних больничных койках и врачах. В высказываниях большинства организаторов здравоохранения доминировала слова о «самой лучшей системе здравоохранения», которой просто не хватает денег. Хотя факты убедительно свидетельствовали об острейших диспропорциях – перегруженный стационар, слабое развитие первичной медико-санитарной помощи, утрата этапности в оказании медицинской помощи и пр. Достаточно сказать, что в России на человека в год приходится примерно три с половиной койкодня, в то время как в Европе – день-полтора. И в структуре расходов на медицинскую помощь преобладает стационарная помощь. О врачах общей практики разговоры идут уже как минимум полтора десятилетия. Но маленькая Эстония имеет в несколько раз больше таких врачей, чем мы.

В связи с этим возникает вопрос о соотношении плановых и рыночных регуляторов в сфере здравоохранения. Когда в начале 1990-х годов разрабатывался закон о медицинском страховании, главным лозунгом был тезис: «Деньги следуют за пациентом». Этот лозунг был привезен из-за рубежа, но, к сожалению, не был в должной мере понят и правильно использован. До сих пор доминирует упрощенное представление о том, что стоит только платить за оказанные услуги и все станет на свои места. Между тем это не так, потому что в России сложился своеобразный рынок, характеризующийся явлением «информационной асимметрии». Когда я покупаю яблоко, я знаю его вкус, когда я покупаю медицинскую услугу, простите, я этого не знаю.

В экономике здравоохранения есть такое понятие, как «спрос, спровоцированный предложением». И когда стали бездумно платить за фактические услуги, объемы стационарной помощи резко пошли вверх, поскольку больницы получили мощные стимулы к наращиванию объема работ и начали принимать на лечение больных, которые могли лечиться в амбулаторных условиях. Возможности стационара для увеличения необоснованных госпитализаций оказались вполне достаточными даже при низких ценах на легкие случаи: что недополучили от государства, донесут сами пациенты. Затратный механизм усилился по сравнению со сметным финансированием. Диспропорции не исчезли, а, наоборот, обострились.

Вклад ОМС в процесс реструктуризации здравоохранения минимален. В какой-то степени это было неизбежно, потому что надо было начинать с того, чтобы научиться платить за результаты работ. Но учеба затянулась. Давно уже нужно переходить на новую парадигму использования экономических методов управления с акцентом на планировании и договорном согласовании объемов помощи – между страховщиком и медицинской организацией. Эти подходы до сих пор остаются неосвоенными в сколько-нибудь массовом масштабе. Страховщики занимаются тем, что оплачивают счета медицинских организаций, без серьезных попыток управлять структурой оказания медицинской помощи.

Считаю, что этатистские, или «дирижистские», механизмы реформы в здравоохранении особенно важны. Плановая функция страховщиков, как покупателей медицинской помощи, должна быть выражена сильнее. Рыночные и плановые рычаги должны сочетаться при особой роли последних, особенно на первом этапе реформы.

Еще одно заблуждение: личные средства населения могут работать на реструктуризацию здравоохранения. В этом есть своя логика: я выбираю и плачу только квалифицированным врачам, остальные должны уйти с рынка медицинских услуг. Однако этого не происходит – опять же в силу особенностей рынка медицинских услуг. Слабость планирования, отсутствие политической воли в отношении закрытия излишних мощностей стационаров в сочетании со способностью врачей управлять объемами и структурой медицинской помощи усиливают действие затратного механизма.

Недавно в Армении мне рассказывали, что в Ереване примерно на 600 тысяч населения действуют 45 больниц, большинство из которых – государственные и частные предприятия, работающие преимущественно за счет личных средств населения. Больницы выживают, поскольку им удается поддерживать спрос на себя. Госпитализируются те больные, которые могут легко лечиться в амбулаторных условиях. Врачи находят возможности увеличивать объемы помощи даже в расчете на личные средства населения (хотя объективные ограничения платежеспособного спроса, безусловно, существуют). Это – типичный пример преувеличенной надежды на действие рыночных сил. Нечто подобное происходит и в России. Вопреки ожиданиям личные деньги консервируют неэффективность системы.

Для того чтобы личные деньги «работали» на структурные преобразования, необходимо их использовать по разумным правилам – с учетом механизмов планирования и регулирования. Для начала надо отсечь все лишнее в сети медицинских учреждений и научиться планировать ее оптимальные параметры. В Западной Европе действует механизм сертификации новых коммерческих больниц и частных врачебных практик. Они появляются только после оценки потребности в соответствующих услугах. Этим занимаются правительственные органы.

Итак, почему реструктуризация здравоохранения стоит на месте? Этой проблемой всерьез занялась экспертная группа Центра стратегических разработок, которая поставила диагноз проблемы и определила методы ее решения.

Совершенно очевидно, что не решена проблема мотивации всех субъектов здравоохранения к проведению реструктуризации. Сокращение финансово необеспеченной и просто излишней сети медицинских учреждений влечет за собой потерю бюджетного финансирования. Из года в год мы говорим об одном и том же, но по-прежнему бюджетные средства выделяются в расчете на мощностные характеристики, оставляя реформаторов в проигрыше. Выход из этой ситуации простой – переход на подушевой принцип финансирования территориального здравоохранения. Следует планировать финансовые ресурсы на весь объем медицинской помощи в расчете на одного жителя независимо от места его проживания. Если в муниципальном образовании нет своих мощностей для оказания необходимых услуг, то органы управления должны покупать специализированную помощь за пределами своей территории из средств, полученных по подушевому нормативу. Такой опыт есть в ряде регионов, его нужно сделать универсальным.

Необходимо отказаться от принципа содержания медицинских организаций и перейти на принцип оплаты за количество и качество оказываемых медицинских услуг. Главное условие реализации этого принципа – переход от двухканальной системы государственного финансирования здравоохранения к одноканальной системе, о чем говорил Сергей Шишкин.

Добавлю к сказанному, что органы местного самоуправления не делают взносы на ОМС неработающего населения не только в силу общей нехватки бюджетных средств, но и потому, что велико искушение «облагодетельствовать» медицинские учреждения, напрямую предоставляя им средства на содержание и выплату зарплаты, причем вне какой-либо связи с результатами работы. В итоге на уровне медицинского учреждения «под одной крышей» действуют два совершенно разных экономических режима: один режим ОМС, когда платят за объем оказанной медицинской помощи, и второй – когда дают деньги на содержание учреждения. Лишь 35% налоговых средств идут по линии ОМС, а 65% – напрямую поступают в медицинское учреждение. Ясно, какой экономический принцип доминирует в этой ситуации двухканального финансирования. Все позитивное, что делается в системе ОМС, в значительной мере девальвируется принципом сметного финансирования.

Органы управления не несут никакой ответственности за показатели реструктуризации. Во многих западных странах в контракт с руководителями органов управления включают показатели реструктуризации и налагают на него ответственность за этот процесс. Я не знаю ни одного случая, чтобы руководитель был снят с должности за то, что на его территории не выполняются планы реструктуризации. Необходимо включать в контракт с руководителями органов управления набор показателей, отражающих результаты функционирования системы здравоохранения, например соотношение расходов на стационарную и амбулаторную помощь, уровень госпитализации, средние сроки госпитализации, число врачей общей практики.

Нужно также отказаться от увязки уровня заработной платы руководителей от мощности медицинской организации. Сегодня чем выше мощность больницы, тем выше заработная плата ее руководителя, поэтому сокращение коечного фонда или закрытие чего-либо напрямую сказывается на зарплате.

Повышение требований к страховым медицинским организациям, оценка их вклада в процесс реструктуризации – важнейшие направления включения страховщиков в данный процесс. Им отводится роль информированного покупателя медицинской помощи. Они должны выбирать наиболее рациональные «маршруты» движения пациента, управлять структурой оказываемой помощи. В США, где доминируют частные источники финансирования и частные поставщики медицинских услуг, уже давно утвердился принцип «управляемой медицинской помощи». Там страховщики не просто оплачивают счета медиков, а выполняют функции организатора предоставления медицинской помощи для застрахованных. Прежде чем заплатить, страховщики тщательно планируют объемы и структуру медицинской помощи, делая акцент на наименее затратных ее формах. Такой подход очень актуален для России. Страховщики должны осваивать методы управления медицинской помощью – в силу специфики рынка медицинских услуг.

В последнее время наблюдается опасная тенденция приравнивания страховых медицинских организаций к любым другим страховщикам. Под правильным лозунгом утверждения «страхового принципа» в финансировании медицинской помощи, по существу, отметаются новые требования к страховым медицинским организациям. От них требуют исправно платить при страховом случае, как платят страховщики за аварии по закону об обязательном страховании автогражданской ответственности. Если не платят, отзывается лицензия. Но если структура медицинской помощи застрахованным останется нерациональной, страховщик ничего от этого не потеряет. К сожалению, эта логика восторжествовала в последнем варианте законопроекта об обязательном медицинском страховании.

Как оплачивать медицинскую помощь? Повторяю: то, что было вполне уместно на первом этапе перехода на ОМС (оплата фактических объемов), сегодня подлежит изменению. В мировой практике давно уже утвердилась оплата первичной медицинской помощи по подушевому принципу. В России страховщики все еще платят за каждую манипуляцию, считая это большим достижением. Пенсионный фонд сейчас проводит эксперимент по ОМС пенсионеров, и даже в тех регионах, в которых давно применяется подушевой принцип, вводится показатель числа врачебных посещений. На мой взгляд, только подушевой принцип позволяет обеспечить заинтересованность первичного звена в здоровом пациенте, а также его реальную ответственность за здоровье прикрепленного населения.

В части стационарной помощи целесообразно перейти к методам договорного определения объемов – платить не за фактические, а за согласованные объемы помощи. Скажем, планируется 100 хирургических случаев, плюс-минус 10% –допустимые отклонения (коридор рисков). Стороны несут свою часть финансовых рисков в связи с отклонениями фактических объемов от плановых. Тогда стационар будет планировать свою работу таким образом, чтобы отказываться от необоснованных случаев госпитализации и концентрироваться на действительно сложных случаях. Больницы должны получить стимулы к оптимизации структуры работ. К сожалению, страховщики, за редким исключением (несколько территорий), не планируют объемы, а лишь их оплачивают.

Какие еще препятствия стоят на пути реструктуризации отрасли? Когда мы предлагаем руководителям органов управления и организаций здравоохранения в регионах какие-то схемы, то всегда слышим в ответ одно и тоже: а что делать с лишними врачами? Практически ничего не делается для рационального планирования трудовых ресурсов. Я видел последний приказ Министерства здравоохранения, касающийся трудовых ресурсов. Он абсолютно «беззубый». А начинать надо, на мой взгляд, с разработки отраслевого баланса медицинских кадров, то есть с определения потребности в них. И иметь смелость сказать, что кто-то лишний. Нужно организовать систему переподготовки высвобождающихся медицинских работников для их использования прежде всего в смежных отраслях (оказание медико-санитарной помощи). Необходимо также снизить прием студентов в медицинские вузы, в том числе и негосударственные.

Нужно постепенно отказываться от института совместительства медицинских работников при сохранении их фонда оплаты труда. Сегодня доминирует практика работы врача и медсестры на нескольких должностях. Средний коэффициент совместительства в отрасли составляет 1,85, за каждую ставку выплачиваются мизерные деньги. Чрезмерное совместительство – явный признак излишних должностей.

Наконец, последняя проблема – реорганизация первичной медико-санитарной помощи. Общеизвестно, что на этом этапе можно начинать и заканчивать 80–90% случаев лечения. Если будет сильное первичное звено, то соответственно снизится нагрузка на стационар. В России прежде всего отсутствует целенаправленная линия на перераспределение финансовых ресурсов из стационара в сектор первичной медико-санитарной помощи. Коечный фонд больниц худо-бедно, но сокращается, какая-то экономия средств происходит, но эти средства не перетекают в сектор первичной помощи, в результате медицинские кадры оттуда уходят.

Уже давно был провозглашен курс на реформирование института первичной помощи по принципу врача общей практики. На практике такие врачи работают не вместо участковой службы, а в дополнение к ней. В каждом регионе создаются образцово-показательные офисы врачей общей практики. Всем приезжим их показывают как доказательство проведения реформы. Между тем, на наш взгляд, вместо того, чтобы создавать новый институт, нужно провести реорганизацию действующей участковой службы на основе соответствующей экономической мотивации. Участковый врач должен подтягиваться к тем требованиям, которые сегодня устанавливаются для врача общей практики.

Не проводится курс на организационное и финансовое разделение врачей первичного звена и узких специалистов в составе амбулаторно-поликлинических учреждений, как это было сделано в Восточной Европе. В результате крупные городские поликлиники остались в нетронутом виде. Акцент по-прежнему делается на услугах узких специалистов, а не участковых врачей (первичное звено медицинской помощи). К тому же функции специалистов в значительной мере дублируются в поликлинике и стационаре, в то время как в мировой практике они совмещены: одни и те же специалисты оказывают и стационарную помощь и ведут амбулаторный прием. Это – один из факторов нашего сомнительного лидерства по числу врачей.

И последнее: отсутствуют правовые и экономические условия для массового развития института частнопрактикующего врача общей практики.


Владимир СТАРОДУБОВ:
Мы представили ситуацию, которая сложилась в отечественном здравоохранении, и теперь закономерно возникает вопрос: что делать? Я хочу высказать свое мнение о проекте закона о медицинском страховании. Идея, заложенная в этом законе три года назад, постепенно была выхолощена, и он в настоящее время представляет собой худший вариант, чем был задуман первоначально. Что же делать с системой медицинского страхования? Будет она развиваться или нет? Я говорил в своем выступлении о том, что можно принять старую систему здравоохранения – систему бюджетного содержания медицинских учреждений, и уже в этой системе искать внутренние резервы для того, чтобы повысить за счет новых экономических механизмов эффективное расходование ресурсов. Но, на мой взгляд, это – тупиковый путь.

Есть еще один путь – развивать страховые принципы в системе финансирования здравоохранения. Данный вариант фигурирует во всех официальных документах, но только в плане механизма их развития и финансового обеспечения. На те деньги, которые выделены на развитие этого направления, ничего сделать нельзя, даже используя внутренние механизмы, о которых говорили Сергей Шишкин и Игорь Шейман. Нужно искать механизмы дополнительного финансирования здравоохранения. Капиталисты знают цену здоровья, если направляют в эту область минимум 6% ВВП, как в Европе, и максимум 14%, как в США. В России на сегодняшний день на охрану здоровья выделяется 3,5–4% ВВП. Поэтому, я считаю, что государство хочет переложить, так же, как и в ЖКХ, бремя тяжести реформирования здравоохранения на население. И когда мы говорим, что для медиков этот вопрос решается спокойно, это значит, что государство нас кормить не будет, население прокормит. Ясно, что не всех, но подавляющее большинство.

Я считаю, что если в такой ситуации невозможно сбалансировать всю систему медицинского страхования, то нужно делать это постепенно. Прежде всего на базе системы социального страхования необходимо создать систему страхования работающего населения. Туда будут направлены деньги, полученные от медицинского страхования – 3,6%, социального страхования – 4,0%, страхования профессиональных заболеваний и несчастных случаев – от 0,2% до 1,8%. В итоге накапливается около 7% средств. В этом случае система будет самодостаточной, регулируемой со стороны государства только законодательно, она может вступать в договорные отношения между работодателем и наемными работниками, посредником которых выступает фонд социального страхования как структура централизованная и выравнивающая финансовые средства по наличию трудоспособного населения. Можно организовать дополнительное финансирование за счет средств наемного работника, финансировать этот сектор может любое юридическое лицо через систему добровольного страхования.

На плечи бюджета ложится страхование неработающего населения: учащаяся молодежь и дети-подростки. Пенсионеров можно передать в Пенсионный фонд, в ведение Михаила Зурабова. Эта схема позволяет сбалансировать систему, по крайней мере, добиться дополнительных источников за счет страхования трудоспособного населения.


Екатерина ВАСИЛЬЕВА:
Если все же реформа не будет активно продвигаться вперед, то какая стратегия станет оптимальной для потенциального потребителя медицинских услуг?


Владимир СТАРОДУБОВ:
Копить деньги на будущую медицинскую помощь.


Ирина БОЧКАРЕВА:
Игорь Шейман почему-то решил, что предыдущие докладчики сказали, что денег хватает? По-моему, ни один из них этого не говорил. Но и сам он ни разу не упомянул о том, сколько денег потребуется регионам для передачи медицинских услуг со стационарного уровня на амбулаторный, сколько денег понадобится на техническое переоборудование. У регионов нет средств, нет техники для того, чтобы проводить эти обследования.


Игорь ШЕЙМАН:
Я говорил: есть мнение, что денег хватает. Я лично так не считаю, хотя признаю, что денег в системе здравоохранения намного больше, чем свидетельствуют официальные статистические данные. И все-таки нужны дополнительные вливания по линии ОМС. Только на этой базе можно строить полноценные договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией (а это основа реформы системы финансирования), только так можно построить рациональную систему экономической мотивации. Сегодня бюджетный «пирог» настолько мал, что его части, идущие на стимулирование врачей, проглатываются совершенно незаметно.

Поскольку резкого расширения государственного финансирования ожидать трудно, единственный выход – научиться разумно тратить личные средства населения. Вместо нынешних поборов в карман медика (далеко не всегда квалифицированного и не за реальную работу) необходимо использовать единый принцип оплаты за результат – на основе долевого участия государства и населения в оплате согласованных объемов медицинской помощи.

Что касается того, сколько нужно денег для переоснащения первичного звена, то этот упрек нужно переадресовать экономистам. Мы концептуально решаем эти вопросы, пытаемся создать мотивацию, но нужны и экономические оценки, нужны расчеты.


Гухун КВОН (представитель Международного валютного фонда):
Если узаконить право выхода из обязательного медицинского страхования, то каким в этом случае будет финансовое состояние ОМС? Мировой опыт показывает, что уходит обычно здоровый, молодой и богатый, останутся только старые, бедные и нездоровые люди. Но это будет катастрофа для ОМС.


Сергей ШИШКИН:
Я приводил в своем выступлении результаты расчетов, выполненных Институтом экономики переходного периода, показывающие, что можно выйти из системы ОМС, забрав из ставки социального налога (3,6) 1,5–1,8%. Эти расчеты делались из предположения, что из ОМС выйдут работающие, относящиеся к первым двум или трем верхним децилям по доходам. Мы смотрели уровень их заболеваемости, сравнивали с уровнем заболеваемости работающего населения в остальных децильных группах и неработающего населения и просчитывали, сколько средств останется в системе ОМС после их выхода на обеспечение медицинской помощи тем, кто не вышел из ОМС, учитывая, что им потребуется помощи больше по состоянию их здоровья. Так что никакой катастрофы не будет, если правильно определить пропорцию разделения социального налога на часть, оставляемую в системе ОМС, и часть, забираемую при переходе в систему добровольного медицинского страхования.


Татьяна БУГАКОВА (Группа стратегического моделирования):
Финансово-экономический механизм реформирования – это только один компонент большой системы, которая называется реформой здравоохранения. Существует ли схема моделирования самой реформы здравоохранения, где были бы описаны подходы к ее проведению, и если существует, то где можно с ней ознакомиться?


Владимир СТАРОДУБОВ:
Есть разные точки зрения на научные подходы в развитии здравоохранения. Свою точку зрения мы излагали в научных журналах. На сегодняшний день при Администрации президента работает группа по разработке принципов реформирования здравоохранения и тех новых подходов к проведению реформы, о которых мы сегодня частично рассказали.

Предложений на этот счет масса. Из всех этих предложений нужно выбрать какое-то одно и действовать в этом направлении. Сегодня налицо дефицит в конкретных действиях. Приведу один пример. Я являюсь официальным оппонентом докторской диссертации на тему организации медицинской помощи в городе Алма-Ата. Все, о чем говорил Игорь Шейман, они у себя уже реализовали, хотя и отказались от ОМС и заказывают объемы медицинской помощи через структуру программного финансирования. Поэтому я считаю, что в России не хватает политической воли для того, чтобы действовать в выбранном направлении. Оборудование места врача общей практики стоит от пяти до восьми тысяч долларов, не считая затрат на его переподготовку. Можно подсчитать затраты, касающиеся реформирования здравоохранения только в этом направлении, прежде чем 30 тысяч участковых терапевтов переводить в статус врача общей практики.


Евгений ЯСИН:
Можно ли утверждать, что Казахстан, отказавшись от медицинского страхования, перешел на схему, близкую к той, которая применяется в России в реформе образования?


Владимир СТАРОДУБОВ:
В Казахстане введены подушевой принцип финансирования поликлиник за оказанную медицинскую услугу и сочетание подушевого и тарифного принципов – за консультативные услуги. Аналогии с реформой российского образования достаточно далекие. Вы имеете в виду высшее образование?


Евгений ЯСИН:
Я имею в виду единый государственный экзамен и некоторые другие моменты. Их ведь тоже можно выстроить по системе кредитования.


Владимир СТАРОДУБОВ:
В здравоохранении оказанную медицинскую услугу очень трудно выразить в денежном выражении. Почему мы боремся за принцип общественной солидарности? Потому что в здравоохранении невозможно провести те схемы, которые действуют в образовании: платить за медицинское обслуживание или взять кредит. В таком случае пересадку почки или операцию на сердце никто, кроме миллионера, оплатить не сможет. Поэтому должен действовать принцип перераспределения. Более молодые должны платить за своих родителей и дедушек с бабушками. Запад через это уже прошел. В Германии еще в конце XIX века Бисмарк начинал со страхования работающего населения. И в России другого пути нет, потому что на сегодняшний день система медицинского страхования себя дискредитировала, так как финансово она не обеспечена.


Евгений ЯСИН:
Решит ли проблему перевод значительной части средств из бюджетного финансирования в систему ОМС?


Владимир СТАРОДУБОВ:
Это решит проблему, если не убирать те средства, которые идут за счет единого социального налога. С будущего года этот налог должен снизиться. Сегодня при существующей системе финансирования покрываются около 50% рисков для работающего населения, а после снижения налога эта цифра составит только 30%.


Ольга БЕКЛЕМИЩЕВА (депутат Государственной думы РФ, заместитель председателя Комитета по охране здоровья):
Мне кажется принципиально неверным, что деньги обязательного медицинского страхования и социального страхования относятся к единому страховому случаю. Это два разных случая. Один – страхует стоимость лечения, другой – потерю заработка. Человек с маленьким заработком может иметь очень серьезное заболевание. Поэтому я всегда выступала и буду выступать против подобного объединения.

Не кажется ли вам, уважаемые эксперты, что на самом деле процесс реформирования опасен до введения стандартизации в здравоохранении? Ведь пока не будут приняты федеральные стандарты лечения всех заболеваний, бессмысленно говорить о нормативах финансирования.


Владимир СТАРОДУБОВ:
Медицинское страхование и социальное страхование – это единый страховой случай, это случай заболевания человека, за который мы должны предоставить финансовое возмещение: за медицинскую помощь и за временную нетрудоспособность. При такой схеме можно скорректировать баланс доходов и расходов в системе за счет больничных листов, оплаты медицинской помощи и за счет профзаболеваний.

Проблема стандартизации здравоохранения – очень актуальная проблема. К сожалению, готового решения здесь нет ни у Министерства здравоохранения, ни у нашей экспертной группы, хотя мы регулярно проводим семинары по этому поводу и пытаемся найти какое-то решение. Если пойти по пути клинических протоколов, как предлагает Министерство здравоохранения, то, по грубым расчетам, для этого понадобится еще один имеющийся на сегодняшний день бюджет.


Сергей ШИШКИН:
Абсолютно правильно увязывать процесс реформирования с разработкой стандартов. Сейчас активно обсуждается вопрос, какими эти стандарты должны быть.


Евгений ЯСИН:
У меня складывается впечатление, что ответа на этот вопрос нет. Стандарты будут разрабатываться бесконечно, бесконечно будет улучшаться продукция, каждый раз мы будем слышать, что цена не та, и в результате мы никогда не получим реформы здравоохранения в том смысле, какой закладывался с самого начала – лучшие услуги за более низкую цену.


Ксения ЮДАЕВА (член научного совета Московского центра Карнеги):
Упомянутый здесь подушевой принцип финансирования ведет к недоплатам. В России и зарплата не доплачивается, и единый социальный налог не доплачивается. Есть ли вообще представление о том, какой резерв здесь уже накопился и что, в каком направлении и на сколько можно снизить?


Сергей ШИШКИН:
Оценка объема теневой экономики и объема скрываемой заработной платы не входит в нашу задачу. Мы предлагаем только некоторые механизмы, которые могут стимулировать выведение зарплаты из тени. Первый механизм – зачет части взносов на обязательное медицинское страхование в систему добровольного медицинского страхования. И второй – определение минимального размера социального налога, направляемого на здравоохранение.


Алина ЦАРЕНКО:
Речь идет о попытках привлечь дополнительные средства путем реформирования системы бюджетного финансирования и системы ОМС. Но, как уже было сказано, страховые компании в ОМС все больше начинают исполнять роль посредника. Считаете ли Вы возможным привлечь дополнительные средства за счет добровольного медицинского страхования?


Сергей ШИШКИН:
Реформа бюджетного финансирования и системы ОМС должна дать каждому гражданину представление о том, что ему положено за государственные деньги, определить меру обязательств государства перед ним, сбалансированную с реальными деньгами, дать понять, что все остальное будет оплачиваться за его счет и за счет работодателя. Реформа также необходима для того, чтобы повысить эффективность использования государственных денег. За те деньги, которые есть у государства, гражданин должен получать больше медицинской помощи и качественно лучшей. Как только была проведена граница между программой государственных гарантий и тем, что свыше ее, сразу же возникла необходимость развития добровольного медицинского страхования, потому что оно эффективнее и справедливее, чем прямая оплата медицинской помощи пациентами. И нужно также модифицировать правила оплаты медицинской помощи для того, чтобы часть неформальных платежей сделать легальными.


Игорь ШЕЙМАН:
Необходимо выработать навыки рационального поведения на рынке медицинских услуг. Добровольное медицинское страхование в нашей ситуации не станет массовым до тех пор, пока люди не будут знать, за что надо платить. Поэтому нужен промежуточный этап формирования нового соотношения бесплатной и платной медицины.


Аркадий ВЕНЕДИКТОВ (аналитик отдела экономического развития Института открытой экономики):
Как соотносятся между собой те положения, которые разрабатываются в новой рабочей группе под руководством Игоря Шувалова, и те, что разрабатываются в Министерстве обороны Михаилом Дмитриевым? Проводилась ли оценка финансирования учреждений здравоохранения за счет афилированных министерств, крупных предприятий?


Владимир СТАРОДУБОВ:
На сегодняшний день работа обеих групп координируется, и Михаил Дмитриев участвует в работе группы Игоря Шувалова. У нас, к сожалению, возникает много споров, но лучше спорить до принятия решения, чем после. Мы пытаемся найти консенсус, хотя это достаточно трудно.


Сергей ШИШКИН:
Официальных данных о том, сколько предприятия тратят на содержание своих ведомственных сетей здравоохранения, нет. Фонд «Российское здравоохранение» пытался дать такую оценку. Если размеры государственного финансирования составляют 3% ВВП, то, по их оценке, расходы предприятий на содержание ведомственных сетей и добровольного медицинского страхования работников равны 0,4% ВВП.


Ирина БОЧКАРЕВА:
В 2002 году я делала расчеты по объединению бюллетеней и медицинского страхования, взяв из социального страхования только те деньги, которые идут на оплату бюллетеней. Оказалось, что, если даже все регионы будут платить по нормативам потребления медицинских услуг, рассчитанным при введении обязательного медицинского страхования, денег все равно не хватит – на 2002 год эта цифра составит почти 60%, если не 80%. Это к разговору о том, можно ли что-то реструктурировать в здравоохранении, не привлекая дополнительных средств.

Очень часто и Михаил Дмитриев, и либеральные авторы реформ уповают на софинансирование населения. Я хочу привести цифру, которая меня недавно потрясла. Прирост валового продукта на один рубль дает богатому населению прибавку в доходах три рубля, а бедному – всего 15 копеек. Это, повторю, при росте валового продукта, когда экономика развивается.

Если мы выводим на рынок здравоохранение и образование и начинаем считать частное финансирование населения, то, что канадцы называют приватизацией здравоохранения и образования, мы тем самым расширяем рынок. И можно в таком случае представить, что при этом получит бедное население. Об этом нельзя забывать, когда мы говорим о привлечении частных средств населения.

Что касается участия в софинансировании Пенсионного фонда, то я знаю, что у ного денег в перспективе на пенсии не хватает. Как фонд собирается финансировать здоровье стариков?


Ольга БЕКЛЕМИЩЕВА:
Весь предыдущий опыт учит нас тому, что сектор социально значимых услуг со стороны государства населению неизбежно сокращается. Очевидно, такая же ситуация будет складываться и в здравоохранении. Нынешнее состояние здоровья населения, демографическая ситуация и представления о жизни, достойной человека, не позволяют согласиться с этим без попытки протеста. Какую часть финансовых обязательств по поддержанию здоровья населения государство готово взять на себя?

Если система ОМС так сложна и если страховые компании выступают только посредниками, то, может быть, нужно передать их функции фондам обязательного медицинского страхования, а страховщики пусть занимаются добровольным медицинским страхованием? Наконец, если все так печально, если нас ждет ухудшение демографической ситуации, уменьшение доли трудоспособного населения, увеличение нагрузки на государство с точки зрения социальных обязательств, может быть, нужно отказаться и от системы ОМС как слишком дорогостоящей и вернуться к бюджетному финансированию?


Владимир ГРИШИН (Счетная палата РФ):
Мы сами себя загнали в угол и теперь пожинаем плоды. Никто никогда не рассчитывал тариф взносов на медицинское страхование. Существовал некий стабилизационный фонд – 31,6%. Из него вычли 28%, и в результате остались всем известные 3,6%. Потом уже делались расчеты, и выяснилось, что сегодня нужны совсем другие цифры – порядка 7–8%.

Мы обсуждаем не вопросы медицинского страхования и не рыночные моменты, а реформу здравоохранения в целом. При создании одноканальной финансовой системы здравоохранения ставилась совсем другая задача – максимально оторваться от финансовых органов, иметь с ними взаимоотношения только в одном аспекте – введение принципа подушевого норматива. Сегодня мы здесь услышали, что реструктуризацию провести невозможно. И она никогда не будет проведена, потому что все средства, полученные от реструктуризации, заберут финансовые органы.

За последние 20 лет были совершены три ошибки. Главная из них, стратегическая ошибка – были допущены кооперативы в государственные учреждения. Врачи работали в них на государственном оборудовании, и затем, заработав на этом оборудовании деньги, переходили в частный сектор. Ни один врач в нашей стране никогда не получал и не получает деньги за работу, он получает деньги за присутствие на работе. Трое больных пришли на прием – врач получает 100 рублей, 33 – получает те же самые 100 рублей. Из-за этой системы мы и загнали сами себя в тупик.


Аркадий ВЕНЕДИКТОВ:
Я хочу напомнить, что только треть государственных расходов идет через фонды ОМС. При этом, например, из 120 млрд рублей, насчитывавшихся в фондах в 2002 году, только половина прошла через страховые компании, которые в принципе таковыми не являются, поскольку по закону их деятельность считается некоммерческой. Сборы составили 59 млрд рублей, а выплаты – 57 млрд рублей, в то время как по программе добровольного медицинского страхования сборы составили 35 млрд рублей, а выплаты – 20 млрд рублей. Мы видим, что маржа сильно различается, поэтому страховые организации зарабатывают не на предоставлении услуг ОМС, а на тех же отказах, о которых речь шла выше. И они не заинтересованы в контроле за оказанием медицинскими организациями реальных услуг. Так что реформа здравоохранения в стране в общем-то и не проводилась.

Здесь обсуждалась проблема отставания взносов ОМС за неработающее население от того, что платится за работающих. Но если посмотреть структуру расходов фондов и учесть, что половина из них приходится не на обязательное медицинское страхование, и затем разделить эти расходы на работающих и неработающих, то подушевой доход получится примерно одинаковым.

В Конституции РФ ясно указано, что бесплатные медицинские услуги оказываются только в государственных и муниципальных учреждениях. Так что можно менять организационно-правовую форму, и в этом случае противоречия с Конституцией не будет.


Алла ЧИРИКОВА (ведущий научный сотрудник Института социологии РАН):
Ряд предложений, которые здесь были высказаны, влекут за собой очень большие трансакционные издержки, многие из них построены на договорных началах – договорах, заключаемых между отдельными партнерами. На мой взгляд, система, которая требует больших трансакционных издержек, как показывает опыт освоения других социальных новаций, сегодня в России внедряется с трудом.


Гухун КВОН:
Я считаю, что реформу здравоохранения обязательно должен кто-то финансировать. Это может делать государство, отчисляя каждый год в течение трех лет 0,5–0,6% ВВП, но если правительство сократит единый социальный налог, как это предусмотрено по плану, то сразу потеряет 1% от ВВП. А без увеличения федерального бюджета проводить эту реформу будет трудно.


Евгений ЯСИН:
К концу нашего заседания я стал понимать еще меньше, чем понимал вначале. Я подходил к этому вопросу с другой точки зрения. В стране существует некий государственный сектор, в функции которого входит оказание публичных услуг, – это закреплено в Конституции, т. е. действуют гуманные принципы современного общества. Нельзя не оказывать медицинскую помощь тем, кто в ней нуждается. Поэтому и образование, и здравоохранение в пределах определенных норм должны быть бесплатными. Так принято во всем мире, так должно быть и в России.

Но возникает следующий вопрос. Как тратятся государственные деньги? Я согласен, что на реформу здравоохранения нужно выделить денег в три раза больше, а если этих денег нет, то честно сказать, что реформы сейчас невозможны. Но проблема-то в том, что де
Стенограмма дискуссии


комментарии ()


Только зарегистрированные и авторизованные пользователи могут оставлять комментарии.
Авторизуйтесь, пожалуйста, или зарегистрируйтесь, если не зарегистрированы.
Rambler's
	Top100
Яндекс.Метрика