Врач, больной и министерство
Евгений Ясин:
Дорогие коллеги, сожалею, что нас здесь не очень много, но это лишний раз позволяет рассматривать вас как сливки общества. А что касается профессора Шишкина, то это вообще доказано. Теперь о нашем госте – Майкле Тэннере. Он руководитель исследовательской программы Института Катона по проблемам здравоохранения и социального обеспечения, старший научный сотрудник этого института. Автор целого ряда книг. И представитель либеральной школы, что для нас представляет дополнительную ценность.
Я хочу напомнить вам, что в настоящее время Россия находится накануне важных событий как раз в области реформы здравоохранения. Можно сказать, что в этой сфере мы еще мало что сделали. К реформе здравоохранения, если мне не изменяет память, приступили в 1993 году на волне комплекса либеральных реформ после либерализации цен, начала приватизации и т. д.
Российская государственная система здравоохранения в конце 20-х годов была одной из образцовых в мире. Это действительно был выдающийся успех, он был достигнут при наркоме Семашко. И это достижение было предметом изучения в других странах. Но оно было выдающимся лишь для своего времени. С тех пор мы долго собирались что-то менять. Приступили к переменам в 1993 году на общей волне либерального ренессанса. И, по-моему, с не очень большим умом.
Казалось, что если мы возьмем и скопируем те достижения, которые имеются на Западе, например систему медицинского страхования, еще какие-то элементы, то после этого все пойдет на лад и мы решим все проблемы в области здравоохранения. В действительности, с моей точки зрения, мы попали в институциональную ловушку, из которой теперь трудно выбраться, но надо. Пока медицина – та область, в которой ситуация по сравнению с советским периодом не только не улучшалась, но и ухудшалась. Это было связано, прежде всего, с тем, что в 90-е годы резко сократилось финансирование. Хотя после этого уже были возможности увеличивать финансирование, положение к лучшему все равно не меняется. Лучше меня об этом потом расскажет Сергей Владимирович Шишкин.
А сейчас я хочу дать слово нашему гостю, для того чтобы он изложил свою концепцию. Должен сказать, что зарубежный опыт, особенно опыт Соединенных Штатов, для нас очень интересен. Дело в том, что США имеют наиболее либеральную, рыночную систему здравоохранения, которая всюду подвергается критике. Это все происходит по той простой причине, что там все медицинские услуги очень дорогие, пользуются ими в основном богатые старики. Но справедливости ради скажу, что большинство медицинских нововведения в том, что касается лекарств, а также оборудования, в основном рождаются тоже в США.
Это было мое вступительное слово, которое должно вас сосредоточить на том, о чем будет говорить господин Тэннер. Надеюсь, что со временем из вашей среды выйдут лидеры российской организации здравоохранения, раз уж вы здесь. Имеет смысл – это хорошая карьера.
Майкл Тэннер (старший научный сотрудник Института Катона):
Большое спасибо, что пригласили меня на это мероприятие. Я хотел бы выразить свою благодарность Высшей школе экономики, а также всем организациям, которые стали спонсорами моего приезда в Россию. Для меня здесь много интересного, и я очень рассчитываю, что после моего короткого выступления последует дискуссия. Дискуссия всегда самая интересная часть любого мероприятия.
Постараюсь говорить сжато. И сразу замечу, что я не слишком хорошо знаком с российской системой здравоохранения. Я не обладаю достаточной квалификацией, чтобы прокомментировать те изменения, которые необходимо внести в российскую систему здравоохранения. Но я обладаю сведениями о моделях, реализованных в других странах. Хорошо или плохо реализованы эти модели, это другой вопрос, но у нас есть, по крайней мере, набор данных относительно них.
Все страны сегодня пытаются достичь баланса, а точнее, найти компромисс между доступностью услуг медицины и затратами на это. Каким образом расширить доступ к здравоохранению, предоставить больше медицинских услуг большему количеству людей, но в то же самое время держать под контролем издержки? Большинство европейских стран попытались найти этот самый баланс. Они в основном фокусировались на проблеме доступности. И делали это за счет устранения ценовых барьеров. В целом в Европе именно государство выступает основным плательщиком за услуги здравоохранения. Непосредственные потребители за них не платят. Таким образом, цена за лечение больного не волнует.
Но я покажу, что это в свою очередь создает ряд других проблем. Если человек, который является потребителем медицинских услуг, воспринимает эти услуги как бесплатные, то возникает естественная тенденция этими услугами злоупотребить. Так происходит со всеми бесплатными вещами. Понятно, что вообще ничего бесплатного в мире не существует, кто-то все равно за это платит. Но если у человека такое восприятие, что нечто обходится ему абсолютно бесплатно, он стремится получить этого товара, эту услугу как можно больше. Если кто-то нам предоставит превосходные медицинские услуги, которые продлят нашу жизнь и обеспечат нам здоровье в зрелом возрасте, мы будем стремиться воспользоваться этой медицинской услугой вне зависимости от того, сколько она стоит. Если бы, приходя в супермаркет, вы знали, что кто-то всегда платит за вашу покупку, то не только начали бы есть намного больше бифштексов и намного меньше гамбургеров из Макдоналдса, но и ваша собака начала бы есть намного больше бифштексов и намного меньше собачьего корма.
Когда мы говорим о ценовом регулировании, надо помнить, что компании, предоставляющие медицинские услуги, стремятся сократить свои издержки. Хочу привести пример. Если бы каждый человек в России каждый год проходил медицинское обследование, которое включало бы компьютерную томографию мозга, вы могли бы сберечь ежегодно десять жизней, потому что выявляли бы опухоли головного мозга на самых ранних этапах и, соответственно, излечивали бы этих пациентов. Но когда мы посмотрим на затраты, получится, что если бы каждый россиянин проходил томографию каждый год, то Россия бы в один миг обанкротилась бы.
Поэтому ни одна страна в мире пока не будет предлагать такие услуги. Нет ни одной системы, которая обеспечивала бы неограниченное количество услуг своим гражданам. Все системы, так или иначе, нормируют медицинскую помощь. То, каким образом принимаются решения о нормировании, в большой степени характеризует ту или иную систему здравоохранения.
Одним из примеров может служить система здравоохранения Великобритании. Это система единого плательщика. Великобритания была первой страной, которая ввела такую систему единого плательщика, а ныне мы видим такой же тип здравоохранения в Норвегии, Швеции, Дании, а также и в Южной Европе – в Италии, Испании, Португалии, Греции. Они тоже реализовали у себя разные варианты системы единого плательщика. Это система, когда гражданин не платит непосредственно за медицинские услуги. Вместо этого государство собирает налоги. Может быть, это какой-то специализированный налог, может быть, это часть общего налога. В большинстве случаев это налог, который вычитается из заработной платы. Многие также используют какую-то часть подоходного налога или комбинацию подоходного налога и вычета из зарплаты. И когда человек приходит к врачу, то не сам этот человек сразу оплачивает полученную услугу, а государство компенсирует врачу проделанную работу.
Иногда такая система базируется на оказанных услугах, а иногда врачи, по сути, являются государственными служащими, которые получают зарплату вне зависимости от количества обслуженных пациентов. В некоторых странах опять же есть свои комбинации. Но по большей части мы наблюдаем зарплатную схему. В дополнение к этому такие страны в начале года формируют медицинские бюджеты или бюджеты всеобщего здравоохранения. Люди, работающие в Министерстве здравоохранения, собираются вместе и определяют, сколько денег будет потрачено во всей стране на все услуги здравоохранения в ближайшем году. Понятно, что количество потраченных денег может не соответствовать реальному спросу. Очень трудно прогнозировать заранее, каким будет спрос на медицинские товары и услуги.
И, естественно, такие бюджеты формируются, исходя из исторических данных, исходя из спроса в предыдущие периоды с учетом инфляции, с учетом роста экономики страны, но тем не менее это абсолютно произвольная цифра, по большому счету она действительно не связана со спросом, который фактически имеет место, поскольку он будет происходить в будущем. Такие бюджеты формируются, исходя из доступных средств у страны, а из того, сколько сам потребитель готов заплатить за медицинские услуги. Потом эти бюджеты спускаются на более низкие уровни.
Иногда профилактическая работа занимает в бюджете отдельную строку; иногда все делается предельно централизованно, как в Великобритании, то есть каждый больничный округ получает свой бюджет непосредственно от Министерства здравоохранения в Лондоне. Именно Министерство здравоохранения определяет, сколько будет в той или иной клинике компьютерных томографов и сколько магнитно-резонансных томографов, сколько койко-мест будет обслужено. Все это формируется в Лондоне, в Министерстве здравоохранения. В результате создаются очереди на прием, утверждается нормирование с помощью очередей, нормирование с помощью директив.
Иногда нормирование становится явным. Например, в Великобритании есть агентство, которое называется Национальным институтом клинической эффективности. И среди задач этого агентства – определение экономической эффективности любой новой процедуры или любого нового лекарственного средства, появляющегося на рынке страны. Если лекарство или процедура экономически не эффективны, то такому лекарству или такой процедуре закрывается доступ.
Мы смотрим на затраты и соотносим их с продлением жизни. Например, вы выводите на рынок новый препарат. Если бы этот препарат продлевал жизнь человека, болеющего раком, на один год и стоил бы меньше 30 000 фунтов в год, значит такой препарат можно вводить на рынок. Если его стоимость больше 30 000, то на рынке Великобритании такое средство не появится, оно не будет доступно английским пациентам. Есть, конечно, процедуры апелляции, и время от времени делаются исключения. После того как я написал статью, директор Института клинической эффективности прислал мне письмо, где сообщил, что у них было лекарство, которое стоило 60 000 фунтов в год, и они его все равно утвердили.
Да, исключения бывают, но крайне, крайне редко. Если ограничения делаются не напрямую, то косвенно. Вы можете лимитировать бюджеты больниц и клиник… Выделять средства, недостаточные для того, чтобы расширить штат, предоставить необходимое лечение, увеличить количество коек. Вы ничего не делаете со спросом, вы даже стимулируете спрос, с одной стороны, создавая впечатление, что медицинские услуги бесплатные, а с другой стороны, вы просто не можете воспользоваться этими медицинскими услугами. В системе возникает дефицит.
Практически во всех странах, где существует система единого плательщика, мы наблюдаем своего рода листы ожидания – очереди на лечение. Например, сейчас в Великобритании 750 тысяч граждан ждут места, чтобы их положили в больницу. Примерно 50 тысяч операций отменяются, потому что состояние пациента за время ожидания настолько ухудшилось, что продолжать лечение таким способом уже не имеет смысла. Если у вас рак, то вероятность, что вы когда-нибудь увидите онколога, составляет всего 40 процента.
И такая ситуация типична. В Канаде ждут, когда дойдет их очередь на медицинское обслуживание, 800 тысяч человек. В Норвегии медицинской помощи ждут 200 тысяч человек. Притом что в Норвегии в принципе живет 4,5 миллиона человек. То есть система единого плательщика приводит к образованию очередей практически неизбежно.
Вторая модель стремится найти некое компромиссное решение между рынком и вмешательством государства. Речь идет о системе, когда за лечение платят работодатели. Такая модель действует в Германии. Еще пять лет назад такая же практика существовала в Голландии.
Эта система базируется на двух факторах. Во-первых, это частные и получастные страховые фонды. Это не государственные агентства, но они и не частные на сто процентов, то есть это такие публичные корпорации, если хотите, и они предоставляют страховку. Каким образом это делается? Это происходит в зависимости от отрасли, в зависимости от работодателя. Например, может существовать фонд для сотрудников отрасли транспорта, фонды сотрудников сельскохозяйственных работников и т.д. Изначально эти фонды существовали исключительно в рамках своей индустрии. Некоторые со временем расширили свою деятельность, перестали обслуживать только одну отрасль и вышли в другие сектора экономики. Но все равно это связано с производственной спецификой, потому что в каждой отрасли экономики, как вы понимаете, существуют свои риски для здоровья работников.
Работники делают в эти фонды отчисления. Практически это невозможно отличить от налога. Конечно, это называется страховой премией, но в действительности она обязательна и не определяется самим человеком. Сам человек никогда не видит этих денег, потому что они вычитаются из его зарплаты и сразу перечисляются в этот страховой фонд, то есть это похоже на некое отчисление с зарплаты.
Такая система функционирует, например, в Германии. Когда пациент приходит в больницу и обращается к врачу, этот пациент знает, что у него есть небольшой первоначальный платеж, который частично покрывается из государственных средств. Но пациент в принципе сам не платит за свое обслуживание, а больница или врач получает компенсацию из этого страхового фонда. В какой сумме производится эта компенсация, об этом договаривается сам врач со страховым фондом. Государство в какой-то степени регулирует ту сумму, которую максимально могут выплатить страховые фонды.
Это не такой единый государственный бюджет, как при системе единого плательщика, есть ориентиры, целевые показатели на уровне страны, и они распределяются по этим страховым фондам, и эти страховые фонды должны приближаться к этим максимальным суммам. Если они превысят выделенные лимиты, то подлежат штрафным санкциям. Врачи ведут переговоры с этими фондами, и в принципе у врача в этих переговорах не очень сильные позиции. Фонды исторически были в состоянии выплачивать именно ту сумму, на которой настаивали они сами, а не ту сумму, за которой обращался врач. И, более того, в Германии компенсация врачам одна из самых низких в мире. В Германии врачи зарабатывают приблизительно 1/5 от той суммы, которую зарабатывают, например, врачи в США.
В 2005 году такая ситуация уже повлекла ряд протестов и забастовок. Например, немецкие врачи в течение нескольких недель бастовали, отказывались принимать пациентов. Немецкая система получила свое развитие…. Она, конечно, не такая проблемная, как система единого плательщика, и листы ожидания там короче, но все равно и в немецкой системе есть сложности с получением доступа к медицинским услугам. Врачи не охватывают такого количества пациентов, с которым могли бы работать. Это происходит из-за недостаточных компенсаций. А в результате тоже образуется некий дефицит. Кроме того, эта система не позволяет полностью контролировать затраты.
По некоторым оценкам, к 2020 году Германия будет тратить на здравоохранение до 30% ВВП. С учетом того, что примерно 40% ВВП уже идет на пенсии, то представьте себе, какие это экономические проблемы ожидают страну в 2020 году.
Между страховыми фондами и врачами существует некая напряженность. Страховые фонды как бы лимитируют доходы врачей. Врачи этому сопротивляются. Возникает бюрократия, которая заставляет врачей определенным образом проводить медицинские процедуры. Врачи опять же этому сопротивляются. И стабильность всей такой системы, на мой взгляд, находится под вопросом.
Последний тип модели – они все, конечно, разные, но я их группирую вместе, – это не командно-контрольная система, а, скорее, действие по принципу «снизу вверх», когда в основном расходы переносятся на плечи потребителя медицинских услуг. Другими словами, тот, кто приобретает медицинские товары или услуги, должен оплатить большую часть их из собственного кармана. Понятно, что в этом случае потребитель в большей мере сам заботится о затратах. Он должен сам производить расчеты, должен сам понимать, насколько качество соотносится с ценой. И все это достаточно индивидуально.
То, что в здравоохранении ценно для одного человека, не обязательно будет ценным для другого. Болевые пороги у всех разные. Есть люди, которые, чуть заболит голова, сразу глотают таблетки горстями. Другие люди готовы терпеть боль, для того чтобы не принимать какие-то химические препараты. Одни люди любят поваляться в больнице, другие ненавидят лежать на больничной койке и на второй день после операции пытаются уже сбежать на работу. Некоторые люди предпочитают врача обходительного, доброго, который придет, все разъяснит, всех успокоит. Другим совершенно все равно. Они хотят, чтобы врач просто пришел, обслужил, вылечил, и они бы расстались. Все это, конечно, приводит к разным решениям при выборе лечения.
Если мы вернемся к примеру с ежегодными медицинскими осмотрами и компьютерной томографии мозга, то у большинства людей нет потребности ежегодно проходить эту томографию мозга. Вероятность того, что вы заболеете этой болезнью, минимальная. Поэтому если вы будете платить за это сами, если вы будете знать, что компьютерная томография – это дорогостоящее удовольствие, то вы даже не будете за ней обращаться. С другой стороны, может быть, в вашей семье есть история болезни, кто-то из членов вашей семьи уже умер от этой болезни. Тогда для вас будет важно пройти эту процедуру. Даже если вы получите отрицательные результаты, то вы не пожалеете о потраченных деньгах: вы будете лучше спать, зная, что у вас нет этого заболевания. Соответственно, вы сами принимаете решение, обращаться за этой медицинской услугой или нет.
Как это организовано в разных странах? Для образца можем взять французскую систему. Это система-гибрид. Во Франции люди платят медицинский налог — отчисление в бюджет. В действительности там есть несколько налогов. Есть налог, который вычитается из зарплаты, есть подушный налог, есть специализированные акцизы, то есть это некоторая совокупность отчислений, которые идут затем в бюджет здравоохранения на уровне страны. Но когда вы приходите к врачу, то сами должны заплатить ему из своего кармана. После этого вы можете переадресовать этот счет врача государству и получить возмещение, частичную компенсацию той суммы, которую вы заплатили врачу.
То, что платит вам государство, и то, что выставляет вам по счету врач, не обязательно совпадает. Некоторые врачи выставляют счета по государственным расценкам. Но у них нет такой обязанности, и другие врачи выставляют совершенно другие счета. Так, государство может выплатить вам 80 евро за ежегодный медицинский осмотр, притом что вы заплатили врачу 100 евро. 20 евро остаются за вами, они ушли из вашего кармана и больше не вернулись. Если есть такая система, то сами пациенты частично оплачивают свое медицинское обслуживание.
Помимо того, что врачи могут выставлять счета по своим тарифам, не ориентируясь на государственные тарифы, есть еще совместный платеж: вы платите за услуги врача или покупаете лекарство, и от 10% до 40% стоимости препарата, еще до того, как государство начнет вам что-то компенсировать, уже ложится на вас. Эта сумма не будет возмещена вам ни при каких условиях. И французы сегодня платят из своего кармана намного больше, чем американцы.
Во французской системе есть определенная проблема, особенно когда мы говорим о больницах, а не об отдельных врачах. Французская система здравоохранения не создает проблем в виде долгого ожидания при записи к врачу, чем отличается система единого плательщика. Но во Франции существует нормирование по цене. В этой стране два типа больниц: государственные больницы и частные. Государственные получают бюджеты финансирование от государства, они расходуют определенный выделяемый им бюджет. В частных клиниках, соответственно, вы сами оплачиваете свое лечение. У 87% французов есть частная медицинская страховка, с помощью которой они могут оплатить и услуги врача, и услуги частной клиники.
Государственные больницы, находясь на госбюджете, недополучают финансирование, у них недостаточно капитальных средств, а потому оборудование менее современное. И, понятно, если у вас есть деньги и есть частная страховка, то вы пойдете лечиться не в государственную клинику, а в более богатую частную. В результате, более бедные слои населения обслуживаются в государственных клиниках, а люди более состоятельные обращаются в частные клиники.
Вариант такой же системы – организация здравоохранения США. Об американском здравоохранении существует много мифов. Один из них тот, что бедняки вообще не попадают в эту систему, то есть что если вы бедняк, то не можете получить медицинскую помощь и, заболев, просто умрете. В действительности же бедняки получают медицинские услуги от государства. Практически это то же самое, что и система единого плательщика. Если неимущий человек обращается к врачу, то он не сам оплачивает услуги по лечению, а государство оплачивает эти услуги через систему Medicaid. Еще есть система Мedicare. Она для пожилого населения. Это тот же тип финансирования медицинских услуг, только они адресованы старшей группе населения.
Medicaid и Medicare – две государственные программы. Американское правительство оплачивает до 52% всех расходов на здравоохранение в стране. То есть если вы думали, что в США частная система здравоохранения, то учтите, что это не так и что более половины всех расходов на здравоохранение лежит на американском правительстве. И, более того, есть непрямые субсидии. Примерно 37% частных страховок покрываются через налоговые платежи, так что если вы получаете медицинскую страховку от своего работодателя, то благодаря налоговым вычетам, послаблениям государство оплачивает вашему работодателю часть стоимости этой страховки. Здесь все равно есть не прямые выплаты.
Тем не менее, американцы выплачивают частично какие-то суммы из своего кармана. Вы знаете, что США расходуют на здравоохранение на треть больше, чем любая другая страна в мире. Почему? Потому что есть такая доля платежей со стороны частных лиц.
Есть еще одна модель организации здравоохранения, швейцарская. Именно ее пять лет назад переняли Нидерланды. В этом случае государство вообще никак не участвует в системе здравоохранении. Государственного здравоохранения просто нет. Государство напрямую не оплачивает никому никакие услуги. Вместо этого все медицинские расходы покрываются либо самим человеком, либо страховкой. Роль государства состоит в поддержке людей с низким уровнем доходов, чтобы они могли позволить себе частную страховку. А сама страховка является личной, индивидуальной. Вы покупаете ее сами, а не через своего работодателя. Если у вас невысокий уровень дохода, то вы получите субсидию от государства, которая позволит вам купить такой страховой полис.
В частности, в швейцарской модели никто не получает субсидии на все 100%. Даже люди с самым низким уровнем дохода получают до 99%. Все равно требуется посильное участие каждого человека в страховке. В этом есть преимущества. Швейцарские потребители намного больше следят за ценой, и они намного более чувствительны к цене страховки, и они повышают уровень своих налоговых вычетов, покупая расширенную страховку. И это имеет смысл. Почему? Потому что страховка – это механизм разделения рисков.
В принципе, в теории, если что-то стоит очень дорого, но низкая вероятность наступления этого события, то мы распределяем риск между широкой базой населения. В системе единого плательщика и в большинстве случаев с частной страховкой США предлагается такая форма предварительного платежа. Там нет распределения рисков. Вы не учитываете рискованные события, вы просто страхуете те события, о которых вы точно знаете, что они наступят. То есть в своем страховом полисе вы заранее оговариваете те медицинские услуги и препараты, которые вы точно можете получить в этом году. Вот за это плюс за административные расходы вы сразу платите. Это и есть ваша страховка. Там нет этих катастрофических рисков. Если вдруг у вас нашли рак или еще что-либо, это уже отдельный элемент страховки.
Есть проблемы и во французской системе: как они договариваются о ставках, о тарифах между врачами, между страховыми компаниями. Плюс есть требования по приобретению этой страховки. Врачи могут потребовать, чтобы люди обязательно покупали определенные дополнительные услуги. Это, естественно, приводит к дополнительным расходам со стороны покупателя. Швейцарцы же смогли избежать многих проблем, которые существуют во многих странах. Это одна из самых дорогих систем в мире, но все равно она обходится где-то на треть дешевле, чем система в США. При этом поддерживается стабильное качество услуг.
Пока накопленных данных о такой практике не очень много. Но, исходя из того, что мы уже видим, можно заключить, что эта система позволяет сократить очереди. Однако еще нет уверенности, что при ней удается контролировать расходы. Треть швейцарцев получает субсидии на покупку страховки, в то время как в Голландии две трети граждан получают на это же субсидии от государства.
Думаю, на этом мне стоит завершить. Благодарю за внимание.
Евгений Ясин:
Спасибо большое, мистер Тэннер. Вопросы.
Сергей Шишкин:
Поскольку презентация не закончилась какими-то выводами, а выводы есть в статье на эту тему, которая написана Майклом Тэннером, то можно ли все же сделать какие-то выводы и заключения из представленного нам анализа?
Майкл Тэннер:
Несколько общих наблюдений, если позволите. Во-первых, нужно признать, что всеобщее страхование не означает то же самое, что и всеобщее здравоохранение. Есть страны в Европе, которые обещают всеобщее покрытие расходов и говорят, что у всех граждан есть страховка, но если вы заболели, то не обязательно, что вы получите доступ к врачу даже при наличии страховки. Или, если бы вы хотели получить доступ к врачу, вы должны будете, так сказать, принести конверт. Это приводит к росту коррупции, например в Греции, где компенсации врачам настолько низкие, что греческие врачи очень неохотно принимают пациентов в свои рабочие часы. Но если вы обратитесь к нему ночью и предложите вознаграждение, то можете пройти необходимое обследование и получить лечение.
Я говорю о Греции, потому что Греция отслеживает такие неофициальные платежи. Выясняется, что 44% всех расходов на здравоохранение в Греции – взятки врачам. Это только для того, чтобы просто прийти на прием.
Второе. Растущие расходы на здравоохранение являются мировой тенденцией, вне зависимости от того, какая система существует в стране. Везде расходы на здравоохранение увеличиваются. Если вы посмотрите, насколько растут эти расходы ежегодно, то увидите, что практически во всех странах темпы одинаковые. Во многих странах общие расходы более низкие, потому что они и начинали с более низкого уровня. Но если вы посмотрите в процентном отношении, как быстро растет этот бюджет, то показатели будут практически одинаковыми во всех странах. Сегодня появляются новые технологии, они получают все большее распространение в мире, особенно технологии, которые разрабатываются в США. Практически в тот же год, как технология появляется в США, она становится доступной в Европе. Соответственно, эта инфляция в сфере здравоохранения имеет место везде в мире.
Третий вывод. В странах, в которых система здравоохранения максимально централизована, это страны, где большая часть проблем решается за счет очередей. А вот те страны, где основная ориентация на рынок, где существует долевое участие самого пациента, где идет ценовое регулирование, а не с помощью очереди, там меньше проблем с доступностью медицинских услуг.
Есть еще один вывод, который можно сделать из мирового опыта. Ввне зависимости от типа системы или вне зависимости от страны, все ненавидят свою систему здравоохранения. Если вы проведете опрос в любой стране мира, то вам население скажет, что у них ужасная система здравоохранения и что ее необходимо срочно реформировать. После того как ее реформируют, вам снова скажут, что она ужасная и необходимо ее срочно менять. Я не знаю, почему это происходит. Может быть, людям просто не нравятся врачи, с которыми они работают. Но создается такое впечатление.
Практически все страны начинают переводить свои системы здравоохранения на рыночные рельсы. Есть тенденция, что сами пациенты все больше оплачивают услуги медицины. Например, в Германии совместное долевое участие пациента и государства за несколько лет удвоилось. Во Франции были в свое время определенные исключения. Например, дети и беременные женщины вообще ничего не платили. Сейчас эти исключения все упорнее устраняются из системы. В Великобритании мы сейчас наблюдаем децентрализацию. Правительство Кэмерона предложило, чтобы бюджеты формировались не на уровне Лондона, а на уровне каждой больницы, поскольку сами больницы лучше знают, каков поток пациентов, какой там спрос. Значит, они лучше могут разобраться, какой бюджет им нужен. Во многих странах начинают проявляться такие рыночные механизмы, чтобы шло нормирование по цене. И страны сейчас уходят от жесткого контроля над расходами на государственном уровне.
Я уже сказал, что не могу давать рекомендации относительно российской системы здравоохранения. Я недостаточно хорошо знаком с этой системой, но я описываю тенденции. В целом люди приходят к выводу, что устаревшая система «сверху вниз» уже не работает.
Евгений Ясин:
Так, еще вопросы.
Елена Филиппова:
Спасибо большое за вашу лекцию. Она была очень интересной. Я хотела бы узнать ваше мнение о частном секторе в системе здравоохранения, о частных клиниках. Что вы об этом думаете? Я знаю, что не все врачи являются достойными людьми, в том смысле что в частных клиниках людей отправляют на всевозможные анализы и процедуры. Нет ли такой опасности, что люди платят за услуги, которые им в принципе не нужны?
Майкл Тэннер:
Да, это проблема асимметрии информации. Люди обращаются к врачу, естественно, что сам человек не специалист в медицине, он не специалист в лечении, и он должен полагаться на честность и порядочность самого врача, что врач ему предоставит честную информацию. Не думаю, что можно совершенно устранить асимметрию информации. Она существует во многих сферах. И я могу сказать, что абсолютно не понимаю, как устроен мой автомобиль. Если он сломается и я открою капот, то увижу черную коробку и предположу, что это двигатель, но я не уверен. Поэтому я полагаюсь на своего автомеханика. Он, конечно, может мне наврать и сказать, что пора менять двигатель. Но тот механик, который будет делать так часто, заработает плохую репутацию. Рано или поздно эта информация просочится. Естественно, прежде чем я отправляюсь на ту или иную станцию техобслуживания, я спрошу своих знакомых и друзей, куда они обращаются.
Конечно, я не всегда могу знать, что вот этому врачу можно доверять, но я должен доверять ему в какой-то степени. И вторая часть ответа на ваш вопрос. Асимметрия информации существует не только в частных клиниках, но и в государственных клиниках. В любом случае, пациент не является специалистом, и он не знает, чего можно требовать и ожидать. Но и врач тоже не знает, чего хочет пациент.
Представьте себе человека, который сидит в министерстве за 3000 км от больницы. Этот человек принимает решение в отношении 150 миллионов пациентов. Он пытается определить, в чем состоят их предпочтения. Есть один диагноз, но существует несколько способов лечения одной и той же болезни. Например, рак простаты. Если вы удалите простату, то практически со стопроцентной вероятностью сохраните больному жизнь. Но у такой операции есть несколько побочных эффектов, которые не всегда нравятся мужчинам. Как другой способ лечения можно провести химиотерапию. Там излечиваемость ниже, но вы можете избежать побочных эффектов. И кто должен принимать решение, что использовать в конкретном случае? Человек, который сидит в министерстве? Он должен принимать решение? Мне кажется, здесь тоже есть асимметрия информации.
Евгений Ясин:
Пожалуйста.
Елена Каширина:
У меня тоже два коротких вопроса. Хотела бы попросить прокомментировать систему здравоохранения в Швейцарии, тем более Вы сказали, что она наиболее успешная. И еще. Сейчас очень много говорят о введении единых стандартов, например на уровне Европейского Союза, в частности стандартов здравоохранения. Если можно, скажите пару слов, что вы об этом думаете.
Майкл Тэннер:
Отвечаю на первый вопрос по поводу Швейцарии. Думаю, что основное в швейцарской системе это роль государства. Роль швейцарского правительства состоит в предоставлении физическим лицам субсидий. Основной аргумент в пользу государственных систем здравоохранения, как правило, звучит так: у людей недостаточно средств, они не могут получить достойное лечение, и именно поэтому государство вмешивается. И если есть проблема с доступностью, то это проблема не здравоохранения, а проблема уровня дохода населения.
Именно поэтому государству не нужно заниматься здравоохранением. Вместо этого государство должно заняться вопросом повышения уровня доходов для всех граждан. В идеале, конечно, можно повысить уровень доходов за счет повышения уровня благосостояния и повышения уровня зарплат в целом, а не через субсидии, но в краткосрочной перспективе вы можете субсидировать физических лиц. И в этом состоит основная роль правительства Швейцарии. Они субсидируют отдельных людей, которые потом уже фигурируют на рынке частного страхования.
Есть еще один момент, который, на мой взгляд, удался Швейцарии. Я уже говорил, что правительство там никому не компенсирует расходы на все сто процентов. Все равно есть хотя бы один процент, который человек оплачивает сам, все равно есть долевое участие.
Среди недостатков в швейцарской системе можно отметить то, как ведутся переговоры о компенсациях врачам, потому что это происходит на уровне кантонов. Картели врачей объединяются с картелями страховщиков, и они между собой договариваются о компенсации. Если не достигнуто соглашение, то государство может выступить в роли арбитра. В результате возникает очень сложная система компенсаций, которую будет трудно изменить. Например, если ваша процедура не попала в список процедур, подлежащих компенсации, то будет очень трудно эту процедуру туда включить. Соответственно, врачи не будут прибегать к этой процедуре. И еще. Все люди должны покупать страховку. И в этой страховке есть набор услуг, который для всех обязателен. Но в целом, швейцарская система работает успешно.
Что касается гармонизации разных систем, я думаю, что очень полезно специалистам-врачам практиковаться в разных странах, сдавать новые квалификационные экзамены, получать новые лицензии и т.д. Было бы хорошо, если бы в разных странах мира мог использоваться один страховой продукт.
Теперь что касается стандартов. Как правило, они не сводятся к минимальному общему знаменателя, а стремятся к максимальному общему знаменателю. Когда есть стандарты, возникает бюрократия, а конкуренция скорее изживается, а не поощряется.
Евгений Ясин:
Спасибо. Еще вопросы.
Олег Цырлин:
Я хотел бы поблагодарить вас за выступление, и хотелось бы узнать ваше мнение относительно двухуровневых систем здравоохранения.
Майкл Тэннер:
Есть минимальные гарантии здравоохранения, а есть расширение услуг через страховки. Посредством страховки можно работать с какими-то катастрофическими, неожиданными случаями. Я не против такой системы. Такие двухуровневые системы существуют практически во всех странах. Даже там, где действует модель единого плательщика, все равно богатые слои населения покупают частную страховку и не участвуют в национальной государственной системе здравоохранения. Такие же уровни частного страхования существуют в Италии, в Испании. В некоторых странах запрещена частная медицинская страховка. Например, в Норвегии и в Канаде. Но даже там можно найти людей, которые не участвуют в государственной системе здравоохранения, уезжая в другие страны.
В Канаде из каждых трех врачей один направляет своих пациентов лечиться в США. Такова статистика за прошлый год. Они используют это средство в качестве выпускного клапана. И даже в самых жестких системах единого плательщика, если вы достаточно богаты, вы тоже в очереди не стоите. Если вы звезда футбола и у вас что-то с коленом, не будете ждать, как все остальные, шесть месяцев. Так что такие двухуровневые системы неизбежны.
Но я поставил бы вопрос по-другому. Если есть минимальный уровень покрытия расходов, гарантированный государством, то можете ли вы удержаться на этом минимальном уровне? У поставщиков медицинских услуг есть серьезный стимул постоянно их расширять. Политики, со своей стороны, должны проявлять заботу о народе и тоже выступают за увеличение минимального набора медицинских услуг. Например, в Америке есть штат Орегон. Этот штат пытался сформировать свой перечень минимальных медицинских услуг. И ничего из этого не получилось, потому что есть разные группы со своими интересами, есть разные лоббисты. Так, пришли больные СПИДом и сказали, что в этот список надо обязательно включить лекарства от СПИДа. Родильные дома сказали, что надо включить аппаратуру для недоношенных новорожденных. И так далее.
Субсидии, когда вы позволяете купить человеку даже маленькую страховку, сработают несколько лучше. Если у вас просто государственная система, то это означает, что государство выделяет деньги. Оно может выделять и расходовать эти средства по-разному, либо формируя государственные бюджеты, либо используя деньги на субсидии. Мне кажется, что тем самым будут достигаться те же самые цели, но риски будут ниже.
Вопрос:
Майкл, скажите, пожалуйста, знаете ли вы какой-либо позитивный опыт контроля за качеством медицинской помощи в странах, где государство платит за бедных? Спасибо.
Майкл Тэннер:
Качество медицинской помощи крайне трудно определить и измерить. Те критерии, которые обычно используются, с моей точки зрения, ненадежны. Покажу это на двух примерах. Есть такой параметр, как ожидаемая продолжительность жизни. Считается, что в тех странах, где люди живут дольше, здравоохранение лучше. Но существует много экзогенных факторов, которые связаны с продолжительностью жизни: дорожно-транспортные происшествия, убийства, стиль жизни, алкоголизм, курение, безопасный секс…
В США есть штаты Невада и Юта. Они соседи, у них общие границы. При этом в Юте люди в среднем люди живут на три года больше, чем в Неваде. Почему? Невада – это Лас-Вегас. Люди там пьют, курят, едят ночи напролет. А в Юте, насколько вы знаете, огромную часть населения составляют мормоны. Там наркотики запрещены, алкоголь запрещен, кофе никто не пьет, никто не курит. Это совершенно другой стиль жизни, и в результате, мы получаем разную продолжительность жизни. То есть мы не можем прямо связать продолжительность жизни с качеством здравоохранения.
Второй параметр – детская смертность. Люди всегда говорят, что если система здравоохранения хорошая, то детская смертность будет низкой. Но очень трудно проводить здесь сравнение из-за того, как определяется детская смертность. Дело в том, что в разных странах своя система таких подсчетов. В США, например, если ребенок родился, сделал один вдох и умер, то статистически это уже детская смертность, уже считается, что умер живой ребенок. Есть страны, где считают по-другому: если ребенок умер в течение 12 часов после родов, это мертворожденный ребенок, а не факт детской смертности.
Опять же проблема абортов. Очень часто там, где широко распространены аборты, не рождаются дети с теми дефектами, из-за которых они бы умерли, едва родившись. Куба, например. Всегда говорят, что там очень низкая детская смертность. Но дело в том, что 50% беременностей на Кубе искусственно прерываются, то есть высока вероятность того, что ребенок родился бы и умер, и статистика была бы другой.
Можно посмотреть на то, сколько больных излечивается, точнее выживает. Это важно, если мы говорим о пневмонии, о болезнях сердца, о раке. Очень высок процент выздоравливающих людей в США. Можно ли провести здесь связь со здравоохранением? В какой-то степени да. Но мы вкладываем огромные деньги, мы на треть больше, чем другие страны, выделяем средств на здравоохранение. В принципе, какие-то деньги теряются, но какие-то обеспечивают более тщательный уход за больным, чем могло бы быть в другом случае. Поэтому количественно выразить качество обслуживания очень трудно. Может быть, можно посмотреть на динамику очередей, чтобы понять доступность здравоохранения. Не уверен.
Елена Каширина:
Короткий вопрос. Как я поняла, субсидирование – перспективный способ организации здравоохранения. Вы высоко цените швейцарский опыт. Но кто все-таки выбирает этот путь? И как, по вашему мнению, это можно было бы решить?
Майкл Тэннер:
Субсидии, как правило, определяются государством. Выработан некий набор критериев. Они привязаны либо к уровню доходов в стране, либо еще к чему-то. В США программа Medicaid предназначена для бедных слоев населения – существует какой-то нижний порог по стране. В других странах, например, люди с доходом ниже 50% от среднего уровня по стране входят в число тех, кому полагается субсидия на услуги медицины.
Таким образом, есть несколько механизмов, определяющих эти субсидии. Выделение их – не какое-то изолированно принимаемое решение. Оно не само по себе существует. Я согласен, что субсидии могут создавать ложные стимулы и что у системы субсидий тоже есть свои недостатки. Я думаю, что лучше работать на повышение благосостояния населения, чем над субсидиями. Но в краткосрочной перспективе все равно нужно как-то обеспечивать людей, которые не могут себе позволить пользоваться современной медициной за свои деньги.
Государство очень хорошо умеет выписывать чеки, но государство не может управлять системой здравоохранения. Я бы уж лучше позволил государству выписывать чеки, чем непосредственно управлять системой здравоохранения.
Сергей Решетников:
Как вы знаете, в России нет системы медицинского страхования, которая предполагала бы совместное долевое участие в платежах пациента и страховой компании. Как вы думаете, какая система наиболее платежеспособная – американская или европейские?
Майкл Тэннер:
Очень интересный вопрос. Я выступаю с лекциями уже в течение недели, и на каждой лекции мне задают этот вопрос. Думаю, что системы здравоохранения не должно быть. У нас же нет системы автомобилей. Это же тоже товар. Или у нас нет системы одежды. Даже системы продовольствия сегодня не существует. Так же и системы медицинских услуг не должно быть.
Зайдем с другой стороны. Часто меня спрашивают: «Здравоохранение – это право или привилегия?». Я считаю, что не то и не другое. Я считаю, что здравоохранение и медицинские услуги – это товар, причем такой, который может закончиться, потому что ограничено количество врачей, ограничено количество больниц и т. д. Соответственно, медицинские услуги следуют тем же правилам, что и другие товары. И медицинские услуги надо продавать и покупать так же, как мы продаем и покупаем другие товары. Надо, в частности, давать субсидии людям, чтобы они могли участвовать в этой торговле.
В идеале, думаю, решение должно быть не за государством и не за страховыми компаниями, а за людьми. Чем больше денег будут оседать на уровне одного человека, а не выплачиваться в виде страховых премий страховым компаниям или в виде налогов государства, тем больше эти деньги будут оставаться у самого человека. Тогда он сможет самостоятельно решать, на что эти деньги потратить. И тогда страхование станет более надежным, и компании уже будет распределять риски, связанные с катастрофическими случаями, по широкой базе населения. В результате платные страховые полисы будут более доступными.
Можно субсидировать людей, которые не могут себе позволить даже низкие по стоимости полисы. Но в идеале предоставление медицинского сервиса должно выглядеть именно так. Почему-то считается, что можно обеспечить центральное планирование здравоохранения. Я так не думаю. Я считаю, что должны быть спонтанные заказы, а не весь заказ можно определить в начале года.
Владимир Бусыгин:
Я хотел спросить о значении такого фактора, как неблагоприятный отбор. Является ли он эмпирически значимым? Обычно его приводят как довод в пользу того, что какой-то минимальный объем медицинских услуг должен обязательно обеспечиваться страховкой. И теоретически легко доказать, что такое обязательное страхование предпочтительнее, чем добровольное. А как эмпирически? Такие исследования проводились?
Майкл Тэннер:
Мне кажется, что неблагоприятный отбор – это проблема контроля стоимости страховании, а не самого страхования. Если вы можете установить актуарную премию, то есть премию, которая отображала бы расчеты актуария, исходя из риска каждого конкретного человека, то там неблагоприятного отбора не возникает.
У каждого человека есть своя цена страховки. И если вы можете эту цену определить, исходя из ожидаемого риска этого конкретного человека, то неблагоприятного отбора просто не будет существовать. Он существует, когда есть какая-то форма ценового контроля, который заставляет людей с низкими рисками субсидировать людей с высокими рисками.
Проблема возникает, если пытаться использовать систему здравоохранения для того, чтобы перераспределить богатство. Мне кажется, такие вещи должны выноситься за пределы здравоохранительной сферы. Думаю, важно правильно устанавливать страховые премии, чтобы расходы перераспределялись по самой системе. Возможно, я не совсем полно ответил на ваш вопрос, но я бы склонялся именно к такому подходу.
И еще что касается людей молодых и здоровых. Для них страховка в принципе вещь бессмысленная, если не считать вероятности каких-то несчастных случаев. Каким образом привлечь этих людей на рынок страхования и избавиться от проблем неблагоприятного отбора? Надо сделать для них страховку очень дешевой. Они должны быть в состоянии купить страховку, которая предусмотрит травмы и несчастные случаи и будет нести ответственность за риски. Если заставить молодых людей субсидировать старых и больных, тогда создастся тупиковая ситуация: у людей не будет смысла покупать столь дорогую страховку. Они будут вообще выпадать из рынка, и тогда-то и будет развиваться неблагоприятный отбор. Как этого избежать? Не надо перекладывать расходы старых и больных на молодых и здоровых. Нужно субсидировать старых и больных отдельно от молодых.
Евгений Ясин:
Спасибо! Еще есть желающие? В таком случае слово официальному дискутанту Сергею Шишкину, заведующиму кафедрой управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ.
Сергей Шишкин:
В первую очередь я хотел бы поблагодарить Майкла Тэннера за очень интересное и содержательное выступление, которое стимулирует к размышлениям по поводу систем здравоохранения и их реформирования. И хочу порекомендовать всем, кто интересуется проблемами здравоохранения, прочитать статью Майкла, которая переведена на русский язык: «Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах». Она есть в Интернете. Статья содержит много полезной информации о том, как устроены системы здравоохранения и их финансирование в разных странах.
Что касается выводов, заключений, суждений Майкла, то с частью из них можно согласиться, с частью – поспорить.
С чем бесспорно можно согласиться? Во-первых, с тем, что, конечно, чем богаче становятся страны, тем больше они тратят на здравоохранение и в абсолютном выражении, и как долю своего валового внутреннего продукта. И до последнего времени была тенденция, что и доля государства в расходах на здравоохранение росла. Расходы на здравоохранение становятся все более и более серьезным бременем для государственных бюджетов. Возникла задача сдерживания роста расходов. И разные страны решают ее по-разному: кто-то путем нормирования, большая часть путем усиления государственного регулирования, а меньшая часть – путем развития и внедрения элементов конкуренции, рынка, разделения затрат между пациентами и государственной системой финансирования здравоохранения.
Пока универсальных решений не найдено, но какой-то успех в решении этих задач есть, потому что в последнее десятилетие действительно рост государственных расходов в странах с развитой рыночной экономикой стал медленнее; они растут, но рост замедлился. В этом смысле усилия были результативными.
Абсолютно справедливо замечание, что оценки населения своих систем здравоохранения в разных странах часто противоречат попыткам объективного ранжирования показателей работы этих стран. Самый известный пример – Италия. Эта страна занимает первое–второе место в разных рейтингах в Европе по показателям здоровья населения, то есть по комплексу показателей, которые оценивают объективные результаты работы системы здравоохранения. А субъективно, действительно, население этой страны по сравнению с другими странами Европы хуже всего оценивает свою систему здравоохранения. Это действительно реальная проблема.
С чем можно и нужно согласиться, так это с тем, что одна из тенденций в развитии систем здравоохранения связана с попыткой разделить ответственность за финансирование здравоохранения между государством и пациентом. Она действительно есть, и это можно признать магистральным направлением развития экономики здравоохранения. Вопрос только в том, какими темпами это развитие пойдет в разных странах. Бесспорно то, что поскольку расходы на здравоохранение растут и будут расти, поскольку роль государства здесь по-прежнему будет высока, то государство не откажется в обозримом будущем от социальных гарантий предоставления доступа к медицинской помощи всего населения или большинства населения. И чтобы разрешить это противоречие, что бесплатное благо всегда будет в дефиците, придется идти по пути поиска экономического баланса в предоставлении этих благ.
Надо сказать, что вопрос тут в мере и балансе, потому что в большинстве стран Европы так или иначе существуют соплатежи пациентов за посещение врача, за день пребывания в больнице. Только они маленькие и в основном носят символический характер, и только во Франции в Швейцарии это существенная часть затрат на оказание медицинской помощи.
С чем можно поспорить? Прежде всего, с самой попыткой разделить на три группы все страны по системам здравоохранения. Дело в том, что исторически возникли три разные системы финансирования здравоохранения: 1) частное здравоохранение, когда люди платят из своего кармана; 2) система социального страхования, впервые введенная в позапрошлом веке в Германии; 3) система государственного или бюджетного финансирования здравоохранения, введенная в Советской России и потом, после Второй мировой войны, в Великобритании. Разные страны начали заимствовать эти системы, использовать их в разных сочетаниях, реформировать, дополнять новыми элементами. И в итоге сейчас существуют разнообразные модели. И попытки построить новую классификацию, выделив три – четыре группы моделей, как правило, оказываются уязвимыми.
Научная методология, которую использует Всемирная организация здравоохранения при анализе разных систем здравоохранения, состоит в выделении функций, которые выполняются системой финансирования здравоохранения, и анализе того, какие механизмы используются для выполнения этих функций. Каковы же эти основные функции?
Первая – сбор средств. Здесь могут быть разные источники: могут преобладать налоги, взносы работодателей или взносы работников, либо прямые взносы населения.
Вторая – объединение средств. Как эти средства аккумулируются в системе финансирования здравоохранения? То ли это происходит в рамках бюджета, который распределяют органы управления здравоохранением, то ли в рамках фондов, которыми распоряжаются страховые компании или страховые фонды.
Третья функция – покупка услуг. Кто покупает? Государственные органы управления здравоохранением осуществляют финансирование медицинских учреждений или страховщики? Или пациенты платят, а потом им возмещают или не возмещают затраченные средства? С такой точки зрения анализ систем финансирования здравоохранения более конструктивен.
Майкл предложил три системы: 1) единый плательщик; 2) медицинское страхование по месту работы; 3) управляемая конкуренция. Мне кажется, здесь оказались смешаны разные основания классификации: источники финансирования – это одно из оснований классификации, еще одно основание – это уровень централизации в управлении системой, третье основание – мера развитости рыночных инфраструктур. Здесь эти основания в разной пропорции представлены в каждой выделенной системе.
Чтобы не быть голословным, приведу пример. Возьмем вторую систему – это медицинское страхование по месту работы. Вроде бы в эту группу должна входить такая страна, как Сербия. Там система социального страхования, взносы платятся как начисления на фонд заработной платы. При этом управление системой предельно централизованное. Там существует единый национальный фонд. И куда же следует отнести эту систему? С точки зрения управления, ее надо отнести в первую группу, с точки зрения источника финансирования – во вторую. И таких примеров много.
Еще раз повторяю, что это не столько недостаток данной классификации, сколько невозможность вообще построения четкой, непротиворечивой классификации существующих моделей здравоохранения – настолько они разнообразные. Это, к сожалению, так.
Что дальше? Я не согласился бы с оценками, которые даны по некоторым из стран. В частности, Великобританию Майкл явно не жалует, отказывая ей в развитии рыночных инструментов. Между тем в 1991 году Англия начала внедрение рынка в системе здравоохранения. Если говорить о стационарной помощи, там действуют преимущественно государственные учреждения, государственные больницы. Но с 1991 года там активно внедряются элементы конкуренции и рыночные условия для покупки медицинских услуг. В итоге там есть и централизация, и значительные элементы рынка. Внедрили это консерваторы, потом лейбористы немного уменьшили роль рыночных отношений. Сейчас консерваторы снова это восстанавливают.
Тем не менее, для многих постсоциалистических стран Великобритания является реферативной страной, потому что она имела схожую с нами систему, но ищет пути внедрения в эту систему рыночных инструментов. Я бы все-таки отнес Великобританию к группе стран, где внедряются элементы рынка, а не объединял бы ее со странами, где превалирует централизованное государственное управление, так как Великобритания от этого отходит.
С чем бы еще я не согласился? Пожалуй, с суждением, что Нидерланды восприняли модель Швейцарии. Думаю, авторы голландской модели были бы обескуражены таким утверждением, потому что голландская модель в течение последних двадцати лет последовательно развивается. И если мы отступим на двадцать лет назад, то Голландия имела систему социального страхования, где фактически не было конкуренции между медицинскими учреждениями и между страховщиками, но было полное покрытие страхованием населения, то есть фактически все были застрахованы. А в Швейцарии, наоборот, была конкуренция, но не было обязательного страхования. После этого Швейцария, оставив конкуренцию, ввела обязанность граждан покупать страховку, то есть фактически сделала страхование всеобщим, а Голландия, сохранив эту всеобщность, начала вводить конкуренцию. Скорее, они с разных концов начали двигаться друг к другу.
Заключительный и очень важный вывод. Он о внедрении рыночной модели как о перспективе развития систем здравоохранения. Здесь, мне кажется, нужно для себя проводить грань между внедрением элементов рыночных отношений, рыночных механизмов в систему финансирования здравоохранения и созданием модели, в основу которой положена конкуренция между поставщиками медицинских услуг, между страховщиками.
Первая модель, то есть внедрение рыночных отношений, рыночных элементов, селективные контракты, фондодержание первичного звена, выбор страховщика, свободный выбор врача, бесспорно, магистральный путь, и по нему фактически идут все страны. И мы делаем шаги в этом направлении, пусть и не очень последовательно. Мы должны делать эти шаги более активно и более результативно, особенно в части усиления роли потребителя в финансировании здравоохранения, поскольку это все равно происходит.
Вопрос не в том, усиливать или не усиливать роль потребителя в оплате медицинской помощи, вопрос в том, делать это легально или оставлять в форме неформальных платежей, теневого рынка. Пример Греции, который приводил Майкл, – жесткое регулирование, отсутствие финансирования, отсутствие рынка – и значительная часть средств идет просто черным налом.
У нас относительно жесткое регулирование работы медицинских учреждений, недофинансирование здравоохранения, низкая зарплата врачей, и отсюда доплаты пациентов. Они и так участвуют в софинансировании, вопрос в том, эффективны ли формы теневой оплаты для системы здравоохранения, для врачей. Это один вопрос.
А другой вопрос – как быстро мы сможем пересмотреть существующие гарантии бесплатного предоставления гражданам практически всей медицинской помощи, поскольку это социальное ограничение, это требование Конституции. Разумная альтернатива – легализовать платежи населения в форме четко определенных размеров соплатежей, софинансирования. Для нашей страны это магистральная перспектива. Не сейчас, может быть, не через пять лет, но в перспективе мы будем двигаться в эту сторону.
Теперь второй сюжет – это рыночная модель организации здравоохранения, то есть модель, в которой поставщики конкурируют друг с другом, страховщики, если они есть, тоже конкурируют за количество застрахованных. Вот здесь надо быть осторожным с утверждением, что все страны идут по пути ее внедрения. Но это я говорю об обозримой перспективе 10 – 20 лет. Потому что за пределами двадцати лет, возможно, все мы тоже к этой модели придем.
Пока, к сожалению, мы не можем сказать, что страны выбрали путь внедрения рыночной модели. Да, по этому пути давно идут Швейцария, США. Да, очень последовательно по этому пути идет Голландия в течение последних двадцати лет. Израиль, Чехия, Словакия активно это внедряют. Но я сам неоднократно был свидетелем на международных конференциях по экономике здравоохранения, когда экономисты из большинства стран, смотря на ту же Голландию, говорят: давайте подождем, какие будут результаты. И они не торопятся рекомендовать своим правительствам внедрять такую модель.
Дело в том, что модель управляемой конкуренции требует очень высокого уровня развития государственного регулирования. Государство регулирует меньший круг вопросов, но глубже и эффективнее. Вот почему голландцы стали водить эту рыночную модель? Они посчитали, что государство слишком много вмешивается в дела медицинских учреждений, в работу системы здравоохранения. Но что значит слишком много? Там уже было очень детальное регулирование деятельности медицинских организаций, страховщиков. Сравним с нашей ситуацией, где государство долгое время управляло административным путем, а законодательно это было плохо регулируемо. Разрушилась административная вертикаль, и система стала плохо работать.
Голландцы шли от хорошо работающей, но не эффективной, с их точки зрения, системы государственного централизованного управления к более децентрализованной рыночной экономике. Если мы такую задачу ставим для системы плохо работающего государственного регулирования, то будет еще хуже. Так действительно задачу ставить нельзя. Поэтому многие очень осторожны. Как только дадим свободу медицинским учреждениям, что получится? Получится, что одних пациентов будут принимать, а других не будут. Будут лечить там, где выгоднее тарифы. А если начнем регулировать тарифы, то могут появиться дефициты. Если не будем регулировать тарифы, то пойдет рост затрат. Тут последствия сразу легко просчитываются.
К сожалению, внедрение простых рыночных отношений в такую сложную систему, где существует информационная асимметрия, где монополия поставщиков, сразу ведет к очень неприятным последствиям разного рода. Поэтому, чтобы эту систему сбалансировать, нужно, чтобы государство хорошо умело работать и хотело это делать. Если мы посмотрим на Россию и на многие другие страны Европы, то в нашем случае – мы не можем и не хотим. А многие страны Европы, может, и могли бы, но не хотят, и поэтому раз не хотят, то и не надо браться, а лучше использовать старые инструменты. Но тогда Майкл прав, что постоянно будет нормирование, будут проблемы с очередью, проблемы с доступностью.
Это вечный trade-off: если вы хотите сдерживать расходы, то должны нормировать, и если нормируете, то снижаете доступность; а если расширяете доступность, значит, увеличиваются расходы. Майкл приводил в пример Францию, что там нет очередей. Но зато там каждый год дефицит системы финансирования здравоохранения порядка 1% ВВП. И это падает на будущие поколения. Волшебных решений нет. Поэтому одни выбирают нормирование и проблемы с доступностью, другие – свободу выбора, но платят за это большую часть своего благосостояния. Это выбор каждой страны. Спасибо.
Евгений Ясин:
Если можно, еще один вопрос – относительно этики медицинского сообщества. Наверное, проблема эта есть во всех странах, но с разной степенью остроты. У нас это очень тревожная проблема. И мне кажется, что это совершенно необходимая составная часть современной системы управления здравоохранением. Что скажете? Спасибо.
Майкл Тэннер:
Я согласен с вами. Этика, с моей точки зрения, это вещь, которая присуща отдельному человеку. Ни у нации, ни у систем этики нет, а у врачей, у медсестер – есть. Соответственно необходимо сохранять культуру соблюдения этических принципов. Это невозможно спустить сверху. Это должно происходит изнутри.
Я хотел бы согласиться с профессором Шишкиным, что за один день нельзя радикально изменить систему. Безусловно, это постепенный переход, и необходимо создавать инфраструктуру, которая была бы в состоянии поддерживать эти изменения. Есть некоторые представления об идеальной системе, но идеальную систему невозможно создать за один день. Есть разные пути достижения идеала, есть разная скорость движения по этим путям. Однако если у вас нет представления об идеале, то вы даже не поймете, в какую сторону двигаться. Мне это кажется важным.
Евгений Ясин:
Спасибо! Я позволю себе несколько заключительных замечаний. Во-первых, огромное спасибо за замечательное изложение совокупности проблем и выбора, с которым сталкивается современное здравоохранение. Во-вторых, я хочу поблагодарить Сергея Владимировича. Его выступление –дополнительная лекция, причем очень полезная, потому что тут есть и некоторое преломление к нашим условиям. Те, кто слушали, – про себя это я точно могу сказать, я еще немного больше понял сложность проблемы, – поняли, что вот нет такой ситуации, когда есть куча дураков, которые специально придумывают какие-то дурные решения и после этого получается ерунда и сокращается человеческая жизнь и т.д. Нет, просто формирование современных институтов в области здравоохранения действительно очень сложная проблема
Молодым людям, которые еще не сделали свой выбор, я хочу сказать, что это исключительно благодарная и интересная работа. Это такая вещь, над которой нужно много думать, и там есть возможность что-то придумать. Если есть возможность изобрести, значит это возможность того, чтобы в жизни появился смысл. Вот это мне кажется чрезвычайно важным.
А теперь одно замечание, которое, как мне кажется, следует добавить. Люди последние несколько сот лет живут все лучше и лучше. Можно сказать, что доходы у них возрастают. Хотя есть периоды несчастья, периоды войн и так далее, все-таки в целом человечество в последние 300 лет после промышленной революции в основном живет все лучше и лучше. Чем выше доход, тем выше спрос на медицинские услуги. Спрос на медицинские услуги по цене и по доходу не так уж велик. Может быть, молодые люди ценят такие услуги в меньшей степени, но люди чуть постарше, когда болячки появляются, все начинают ценить это очень высоко.
У меня такое ощущение, что в будущем, и причем мы уже живем в этом будущем, потому что, в сущности, на мой взгляд, мир вступает в эру инновационной экономике, будут довольно высокие доходы у людей, имеющих хорошее образование, по крайней мере, в развитых странах. И поэтому спрос на медицинские услуги будет очень большой. В этих условиях очень сильно рассчитывать на государство невозможно, потому что будет идти дифференциация спроса на услуги. Поэтому мы должны как-то сообразоваться с тем, что в ближайшем будущем люди на свои деньги станут приобретать все больше и больше медицинских услуг.
А требуется ли какое-то регулирование? Да, требуется. Требуется ли поддержка со стороны государства? Да. Какие-то еще меры…Я считаю, что в России чрезвычайно важной мерой является перенос на управление компанией различного рода категориальных субсидий, то есть связанных с определенным характером труда и т.д. У нас это все-таки не так дифференцировано. Поэтому и в пенсионном обеспечении, и в медицинском у нас существенная проблема – государственное финансирование в больших объемах таких специальных услуг. Это ограничивает процесс повышения безопасности труда, охраны труда и создает много дополнительных проблем.
Но все-таки мне кажется, что со временем здравоохранение будет становиться все более рыночной отраслью. Оно никогда не станет полностью рыночной, но будет все более ориентировано в этом направлении. Это означает, что государственное регулирование должно быть все более тонким, все более профессиональным, продуманным, без рывков; но все-таки общая линия такая. Я это особенно подчеркиваю, потому что у нас все время раздаются голоса, мол, давайте мы повысим долю финансирования здравоохранения, скажем, в федеральном бюджете или в валовом внутреннем продукте. Никто же не говорит, что это какое-то другое финансирование, кроме государственного, потому что наша модель в голове сидит…
Это очень своеобразная смесь, потому что все считают, что за всё должно заплатить государство. Потом все несут свои рубли или доллары врачу и т.д. Когда я спрашивал про этику, я прежде всего имел в виду нас. Я знаю, что, скажем, во Франции врачебная этика на очень высоком уровне, в том числе и потому, что существует определенное давление медицинского сообщества. Там если вы нарушили правила, то на всю жизнь теряете право на медицинскую практику.
Я считаю, что для нас проблема медицинской этики сегодня очень важна, потому что в течение последних двадцати лет мы очень многое потеряли в медицинской этике. Возьмем врача Рошаля, который поругался с целым министерством, он предлагал вернуться к советской системе. Он не один. Очень много врачей старшего поколения предлагают вернуться к советской системе. Она была более нравственная. Хотя я не знаю это наверняка, потому что никогда не был врачом, да и тогда больные платили деньги врачам.
Позволю себе буквально за минуту рассказать об одном вроде бы не относящемуся к делу вопросе – уличном движении в Италии. Они ездят как хотят: на красный свет, как угодно. И наши водители, которые оказываются на итальянских дорогах, ужасно нервничают и проклинают эту страну. А я им говорю, что в этой стране самый низкий в мире показатель дорожно-транспортных происшествий. Почему? Оказывается, если вы потом нарушите и поедете на красный свет в тот момент, когда он еще не погас, и проскочите, вам никто не выскажет никаких претензий, потому что знают, что в этой ситуации есть некий зазор, который можно использовать.
В каком-то смысле это модель формирования институтов. Институт – это не всегда только жестко закрепленное правило. Это и определенное понимание, как себя поведут участники ситуации при решении той или иной проблемы. Если установились такие мягкие, но обязательные и воспринимаемые большинством правила, легче жить.
Для нас все это очень важные вопросы. Америка, конечно, очень много тратит на здравоохранение. Но там все-таки очень высокая продолжительность жизни. Может быть, не такая высокая, как в Голландии, но нам далеко. И у нас очень большая проблема с увеличением срока продолжительности жизни. Поэтому для нас реформа здравоохранения – не академическое упражнение, а то, что мы должны делать сравнительно быстро с учетом понимания существующих сложностей, чтобы получить как-то сравнительно быстрый эффект. И потом в течение длительного времени еще выращивать институты, совершенствовать их, шлифовать в надежде на то, что когда-то вы поедете в Америку читать лекцию про то, как надо организовать систему здравоохранения.
Спасибо большое Майклу. И спасибо всем, кто был здесь. Я думаю, польза обязательно будет.
Источник: