Врачи и пациенты: встреча «в тени»
Так или иначе, со знаком ли «плюс» или «минус», но картина вынужденной кооперации медперсонала и больных на наших глазах постепенно превращается в картину теневого рынка в сфере медицинского обслуживания. Врач, работающий в государственной поликлинике, есть государственный служащий. В тех случаях, когда он на своем рабочем месте получает от пациента подарки или наличные деньги за свою работу, он, конечно же, нарушает закон и за определенную плату продает часть тех самых общественных благ («бесплатных»), которыми распоряжается по долгу службы. Можно бы сказать, что здесь перед нами мздоимство в чистом виде. Однако сразу же возникает вопрос: а возможно ли в принципе настолько строго формализовать отношения врача и пациента, чтобы вообще исключить их взаимную личную заинтересованность, экономическим выражением которой и является непосредственный денежный расчет?
Система государственной бесплатной медицины по природе свой не может не быть формализована и деперсонифицирована: предполагается, что врач с одинаковым вниманием отнесется к любому больному (из тридцати — сорока, которые проходят перед ним в течение дневного приема), а пациент — с одинаковым доверием к любому врачу, которого найдет в кабинете «номер такой-то». Однако такая обезличка, по крайней мере при нынешних российских условиях для пациента психологически дискомфортна. Пациент хотел бы, чтобы врач знал и помнил его не только в течение десяти минут, отведенных на прием в поликлинике; он хотел бы, чтобы отношения сложились как можно более неформальные и чтобы в случае необходимости всегда была возможность обратиться за помощью к своему врачу, которому вполне доверяешь. О том, что дело обстоит именно так, свидетельствуют и некоторые наши собеседники. «К зубному хожу только к знакомому, потому что психологически это более приемлемо, — говорит Е.А. замдиректора частного предприятия в Уфе. — Все равно платить (протезирование, например, везде платное), так лучше отдать близкому человеку: поддерживать надо своих. Вообще, считаю, лучше, чтобы был семейный врач». Того же мнения придерживается преподаватель из Уфы В.А.: «У меня нигде не вымогают, я сам понимаю, что к врачу лучше ходить к знакомому. А раз он с тобой после работы занимается, хочется ему тоже что-то хорошее сделать».
Государственная бесплатная медицина не предусматривает столь неформальных отношений между врачом и пациентом. Однако такие отношения без особого труда устанавливаются на теневом рынке, где врач и пациент могут совершить сделку купли-продажи определенного комплекса медицинских услуг при условии взаимной заинтересованности. Здесь пациент уже может не только мечтать о «семейном враче», но, при наличии средств, купить услуги такого врача, которому доверяет.
Широкое развитие теневого рынка медицинских услуг позволяет людям выбирать, у кого и как лечиться, но и, как это ни покажется странным, рационально рассчитывать при этом собственную экономическую выгоду. Вполне вероятно, что именно поэтому большинство наших собеседников и готово охотно поддерживать практику непосредственного и нигде не зарегистрированного денежного расчета с врачом. «Лечиться даром — это даром лечиться, — считает, например, Л.Д., женщина-профессор из Уфы. — Поэтому в государственные поликлиники наша семья практически не обращается. Даже если лечимся в государственной поликлинике, то все равно частным образом и за деньги». Столь же рационально рассчитывает свои взаимоотношения с врачами москвичка Ж.В., имеющая свой небольшой торговый бизнес: «Когда возникают проблемы со здоровьем, за то, чтобы попасть не в больницу по месту жительства, а в хорошую, тоже, конечно, придется платить. Вот я сейчас занимаюсь зубами. Если я пойду в поликлинику, за консультацию надо заплатить, за все заплатить, да еще очередь. А если я пойду к врачу в частном порядке, я ему заплачу вдвое меньше, потому что все ему прямо идет; и сделает он в удобное для меня время. Как считать — это вымогательство или нет? По-моему, нет, если мне это дешевле обходится, чем я бы официально платила».
Расчет пациента может проявляться и в виде своего рода рациональной идеологии, когда экономические затраты рассматриваются не с точки зрения текущей ситуативной выгоды, а в долгосрочном периоде, как своеобразные инвестиции. В этом случае человек, оплачивая услуги врача, вступает с ним в неформальные договорные отношения и предлагает их поддерживать в будущем. «Вот случай — рождение ребенка у моего товарища, — рассказывает ростовчанин Э.Б. — Роды прошли удачно, обслуживание в роддоме было бесплатное, но хорошее. Но жена попросила «зарядить» конверт с деньгами доктору. Муж так и сделал. Жена говорила, что этот врач пригодится в будущем, если придется рожать еще одного ребенка. В общем, дали деньги, чтобы не было проблем в будущем. Сейчас уже люди делают это добровольно, но по проторенной схеме. Люди знают, что это нужно делать. Конечно, «в лоб» никто не просил денег, но люди подстраховываются».
«Подстраховаться» — значит, в максимальной мере упростить доступ к нужному специалисту на случай необходимости в будущем, в некотором смысле приватизировать такую возможность, сделать ее своим частным достоянием, чтобы впредь обращаться уже не в государственное лечебное учреждение «номер такой-то», но к конкретному специалисту. И не получать бесплатно свою (равную со всеми другими и подчас совершенно мизерную) долю от общественного блага, но купить столько внимательного отношения врача к пациенту, сколько последнему кажется необходимым.
Кстати, практика прямых рыночных взаимоотношений между пациентом и врачом, работающим в государственной системе здравоохранения, свидетельствует о том, что однозначно относить медицинскую помощь к категории общественных благ было бы и в принципе не совсем правильно. Хороший врач-специалист — всегда явление штучное, и доступ к его услугам (к его знаниям и таланту) не может быть равным для всех. Чем выше квалификация, тем обычно yже круг пациентов, которых врач может принять: его знания используются лишь в особо сложных случаях. Критерием выбора может быть острота необходимости (например, при угрозе жизни больного) или научный интерес, но вполне вероятно, что врач примет также (или даже в первую очередь) того пациента, который больше заплатит. «Из врачей самые высокие дополнительные доходы имеют либо узкие специалисты, либо те, кому принято платить по уже сложившейся традиции, — свидетельствует хорошо знающий предмет костромской врач Д. — Что такое узкий специалист? Скажем, в Ярославле есть очень хороший хирург-гепатолог, то есть работающий с желчевыводящей системой. Он единственный специалист такого уровня в городе, но все знают, что он приезжает только тогда, когда больной готов заплатить. А традиционно «платные» врачебные специальности — это акушеры, гинекологи (здесь традиция оплаты идет от подпольных абортов), урологи, врачи кожвендиспансера (им часто платят не столько за лечение, сколько за анонимность). Меньше всего несут терапевтам, инфекционистам, как ни странно, хирургам, то есть тем, кто лечить обязан при любом раскладе. Скажем, если в инфекционное отделение поступает больной с гепатитом, инфекционист хочет не хочет, а лечит».
Хотя этот наш респондент, будучи врачом, хорошо знает положение дел в системе здравоохранения и даже различает, в каких случаях пациенты платят за лечение, а в каких — за соблюдение анонимности, его замечание насчет хирургов вызывает все же некоторые сомнения. Как свидетельствуют другие наши собеседники, услуги хирурга весьма часто становятся предметом теневой сделки. Речь идет не о том, разумеется, лечить или не лечить больного, но о том, делать ли это с большим или меньшим вниманием и ответственностью. Врачебную помощь вообще и помощь хирурга в частности люди склонны воспринимать именно как рыночный товар, качество которого напрямую связано с его ценой. «В медицине… сложившаяся система, — считает, например, ростовчанин И.С. — Моим родственникам приходилось платить за проведение хирургических операций. Их ребенок нуждался в операции. Они договорились сразу с врачом-хирургом через знакомых об оплате этой операции, точнее, об оплате его хорошей и качественной работы… Это все, конечно, можно воспринимать и как взятку, но родители ребенка были заинтересованы в проведении успешной операции, и поэтому инициатива в передаче денег принадлежала только им самим. Хирург мог сделать операцию и бесплатно, но последствия такой операции могли быть разными: я не говорю о том, что забывают вынуть то тампоны из человека, то инструменты, но могли остаться и большие рубцы, могло у ребенка и срастись что-то не так. Формально ведь хирург сделал операцию, то есть свой долг выполнил, но вряд ли можно заставить его сделать операцию хорошо, кроме как заплатив ему. Это ведь тоже работа. И хотя в медицине существует теневая система оплаты за различные медицинские услуги, но нужно отметить, что больные или их родственники, во-первых, уже знают, что им придется платить врачам за качественные медицинские услуги, то есть люди знают, что есть такая система; во-вторых, инициатива подобной оплаты чаще всего исходит не от врачей».
Мысль о том, что услуги врача, если есть возможность, следует покупать, близка многим нашим собеседникам. «Идешь к врачу — готовь деньги. На рынок без денег не ходят», — афористически высказывается москвич Л.И., и эта формула, судя по полученной нами информации, отражает не только его личный опыт и персональное умонастроение. Практика теневых расчетов, о которой рассказывают наши собеседники, распространена, похоже, настолько широко, что можно уже говорить о процессе стихийной либерализации медицинского обслуживания в масштабах страны. Причем инициаторами такой либерализации, по-видимому, в равной степени являются как врачи, стремящиеся иметь достойную плату за свой труд, так и пациенты, которые хотели бы получать медицинскую помощь хорошего качества. Интересы производителя услуги и ее потребителя в данном случае полностью совпадают; перед нами очевидная «игра с положительной суммой выигрыша», являющаяся верным признаком эффективных рыночных отношений. Однако есть тут и свои «но», о которых тоже говорят многие наши собеседники, и нам предстоит их внимательно выслушать. Это тем более важно, что речь идет не только о дефиците платежеспособности, но и о специфических особенностях такого товара, как медицинская услуга — в случае, когда она продается на теневом рынке.